Лечение переломов лодыжек

В системе лечения переломов лодыжек следует учитывать анатомические особенности и смещение стопы.

Ошибки, которые обычно допускают при лечении переломов лодыжек, состоят в следующем.

• Перелом рассматривается как дисторзия, лечение не проводится, и лишь позже рентгенологически устанавливается перелом, когда нельзя уже достигнуть надлежащей коррекции.
• При переломе со смещением стопы ногу укладывают в обычную шину в прямом положении на 7—8 дней и ждут исчезновения кровоизлияния и отека. После этого периода трудно бывает добиться точного вправления.
• Производится недостаточная коррекция без анестезии.
• Накладывается фиксирующая повязка на длительный срок, в результате чего получается тугоподвижность и pes equinus.
• Накладывают неудовлетворительную гипсовую повязку после удовлетворительного вправления или преждевременно снимают ее, в результате чего наступает вторичное смещение стопы.

При переломах лодыжек без смещения после фиксации в гипсе в течение 3 недель начинают осторожно нагрузку и функциональную терапию. Особенно важна лечебная физкультура и разработка сгибательно-разгибательных движений.

При дюпюитреновских и двулодыжечных переломах лодыжек с наружным смещением, при переломе наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи необходимо сделать репозицию в первые сутки под местной анестезией. Момент вправления при заднем и боковом подвывихе стопы чрезвычайно важен для восстановления функции.

Несколько иной характер репозиции следует применять при надлодыжечных переломах и эпифизеолизе. В этих случаях смещение происходит в пределах метафизарной части большеберцовой кости, и потому коррекцию нужно делать выше линии сустава, руководствуясь продольным направлением оси большеберцовой кости.

При разрыве межберцового синдесмоза коррекция путем создания положения varus в значительной мере уменьшает щель, и нередко при правильной фиксации достаточно бывает хорошего вправления для устранения этого разрыва, но если при контрольной рентгенограмме щель остается значительной, в отдельных случаях показано оперативное скрепление винтом или аутотрансплантатом.

Наложение гипса. Сейчас же после вправления накладывают U-образную или циркулярную гипс в положении varus, дорсальной флексии стопы. Непосредственно перед наложением повязки производят рентгенографию. Защищают ватой костные выступы на лодыжках, пятке и у верхнего конца голени. Повязку хорошо моделируют. Она должна иметь более широкую поверхность на стопе («стремя»), чтобы удерживать положение varus. Такая повязка сохраняется 10—14 дней. Затем она становится свободной и ее заменяют новой. В более трудных случаях приходится накладывать еще одну повязку, в которой больной наступает на ногу и которая допускает движения в голеностопе. Повязку в среднем держат 20—30 дней, а затем ее снимают и приступают к движениям, массажу, ножным ваннам.

При однолодыжечных переломах без смещения стопы достаточно наложить легкую U-образную повязку без боковой коррекции, но с обязательной коррекцией положения equinus. Повязку держат 14—15 дней, причем больной совершает в ней движения, ходит на костылях, слегка нагружая ногу. В этих случаях меньше опасности последующих функциональных расстройств.

Другой метод лечения переломов лодыжек, который вполне конкурирует с методом гипсовой повязки — это метод коррекции системой тяг. Единственный недостаток этого метода заключается в необходимости стационарного лечения в течение 14—20 дней, но зато он имеет несомненные преимущества в смысле функционального восстановления.

Лечение переломов лодыжек системой тяг проводится следующим образом. Одна тяга липким пластырем или клеолом (в застарелых случаях применяют вытяжение спицей за пяточную кость) идет в продольном направлении, но действует не по оси голени, как это типично для остальных переломов, а в медиальном направлении. Груз в пределах 2—2,5 кг. Две боковые тяги (из фланели или плотных бинтов) охватывают голеностопный сустав и ближайшую часть стопы, действуют в медиальном направлении грузом в 1,5—2 кг. Эти две тяги устанавливают стопу в положении аддукции и varus. Третья сила действует в противоположном направлении, т. е. изнутри кнаружи, и имеет целью только фиксировать голень в определенном положении.

Обычная «стопка» для коррекции положения equinus дополняет всю систему тяг. В период лежания с тягами больной с первых дней лечения перелома лодыжки начинает движения в голеностопе, т. е. применяет функциональный метод лечения. Тяги остаются 12—14 дней зависимо от тяжести случаев, причем уже спустя 10 дней боковую петлю можно снимать и заставлять больного увеличивать амплитуду движений, главным образом усиливая разгибание (тыльное сгибание). На 3-й день после наложения корригирующих тяг необходимо произвести рентгенограмму.

Преимущества метода вытяжения перед гипсовой повязкой сводятся к следующему.

Репозиция удается даже спустя несколько дней после перелома, причем анестезия не обязательна. Системой боковых тяг достигается не только коррекция, но одновременно фиксация в желательном положении, причем эта фиксация «открытая». Система тяг позволяет производить активные движения, крайне важные для лимфообращения и кровообращения. Вследствие ранних движений мышцы голени и стопы сохраняют свой нормальный тонус и потому продолжительность последующего лечения сокращается. Исключается необходимость дальнейшего функционального долечивания, как при гипсовой повязке. Коррекция тягами сравнительно проста, не требует сложных аппаратов и легко может быть произведена там, где вообще принят метод вытяжения переломов.

Последующее лечение переломов лодыжек

После окончания срока лечения перелома лодыжки в гипсовой повязке или после снятия корригирующих тяг больной ходит в обуви с супинатором для создания легкого положения varus в течение года. Одновременно назначают массаж коротких мышц стопы. Эта деталь в ортопедической системе лечения имеет существенное значение.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Оперативное лечение имеет ограниченные показания, может быть применено, когда попытка бескровного вправления под местной анестезией или наркозом не удается. Основание для оперативной репозиции дает перелом с одновременным задним или латеральным вывихом стопы, когда вывих не устраняется полностью. В таких случаях нередко ахиллопластика позволяет произвести полную дорсальную флексию (разгибание в голеностопе) и этим самым установить стопу в правильное положение. В сложных случаях переломов со значительным вывихом и разрывом syndesmosis tibiofibularis показано оперативное вмешательство, если не удается бескровное вправление.

Техника операции при лечении переломов лодыжек. Делают крючкообразный разрез Кохера, обнажают, перерезают и оттягивают кверху сухожилия и mm. peronei longus et brevis, чтобы по окончании операции их снова сшить. Сустав вскрывают снаружи и сильным движением вывихивают стопу внутрь. При этом сустав широко раскрывается, что дает возможность осмотреть его.

В момент ревизии сустава можно также вправить внутреннюю лодыжку, задний отломок большеберцовой кости и устранить задний вывих. Если при этом стопа снова смещается кзади под влиянием напряжения m. triceps surae, рекомендуется удлинить ахиллово сухожилие. Это облегчает полное вправление и хорошее тыльное сгибание стопы, необходимое для точной анатомической репозиции и восстановления удовлетворительной функции. Нередко этим можно ограничиться. Но в так называемых «запоздалых» случаях, когда больной подвергается операции через 20—25 дней после перелома с большим смещением лодыжек, кроме репозиции перелома, требуется фиксация смещенных лодыжек и реконструкция или артродез межберцового синдесмоза.

Для скрепления лодыжек некоторые травматологи пользуются металлическими винтами. В. Д. Чаклин вбивает через маленький дистальный отломок лодыжки тонкий костный штифт. Это очень легко сделать по отношению к наружной лодыжке. Для соединения отломков внутренней лодыжки приходится прибегать к добавочному малому разрезу с внутренней стороны. При этом надо отметить важную деталь: при обнажении лодыжек весьма важно сохранить на них мягкие ткани, чтобы затем после остеосинтеза можно было сшить мягкие ткани и укрепить связочный аппарат.

Наконец, необходимо во всех случаях проверить состояние syndesmosis tibiofibularis. Если здесь имеется разрыв и вилка разошлась, необходимо удалить мягкие ткани между берцовыми костями, освежить костные поверхности и скрепить их при помощи металлического винта или костного штифта в месте бывшего синдесмоза.

Если по ходу операции приходится рассечь сухожилия малоберцовых мышц, необходимо к концу операции тщательно наложить сухожильный шов и восстановить ложе сухожилий. Следует также тщательно обшить лодыжки мягкими тканями. Кожу зашивают наглухо. Накладывают гипсовую шину в положении дорсальной флексии и легкой супинации стопы.

Сроки восстановления трудоспособности при лечении переломов лодыжек зависят от формы перелома, возраста больного, времени, когда применено правильное лечение и, наконец, от самой системы лечения переломов лодыжек.

Решающим является не столько вид травмы, сколько своевременное и правильное вмешательство, а также планомерное последующее лечение переломов лодыжек.

Свежие переломы при ранней репозиции и строго проведенной системе лечения дают восстановление трудоспособности в среднем через 7 недель, в зависимости от формы и вида перелома, а также от особенностей профессии пострадавшего.

В старческом возрасте и у пожилых людей нередко присоединяются артритические явления даже при хорошо вправленном переломе. Такие вторичные изменения удлиняют период функционального восстановления.

Среди вторичных изменений следует отметить особенно деформирующий артроз и контрактуру голеностопного сустава.