медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение переломов голеностопного сустава

При лечении переломов голеностопного сустава в настоящее время с успехом применяются как неоперативные, так оперативные методы. Место каждого из них более или менее определено.

Неоперативное лечение, как правило, включает в себя ручную или аппаратную закрытую репозицию с иммобилизацией гипсом, скелетное вытяжение. Более детально о методах лечения травм и заболеваний суставов рассказывает сайт http://vse-sustavi.ru/.

Попытки лечения переломов голеностопа без какой бы то ни было иммобилизации (гипсовой повязки, шины, скелетного вытяжения) оставлены, так называемые функциональные методы заключаются в применении коротких гипсовых повязок, сокращении сроков иммобилизации или ведении без нее оперированных больных.

Принципы закрытой репозиции пронационного перелома лодыжек, являющейся основным методом консервативного направления, изложенные Белером (1937) по сути остаются неизменными.

  1. распределение отека с обеспечением хорошей пальпируемости отломков путем массажа в течение 10 мин;
  2. расслабление мышц адекватным обезболиванием, сгибанием ноги в коленном, тазобедренном суставах;
  3. перемещение внутрь не всей стопы, а только задней части ее;
  4. осуществление репозиции до наложения гипсовой повязки, а не одновременно;

Методика закрытой ручной репозиции при пронационных переломах голеностопного сустава включает и себя как элементы «опосредованного» способа, описанного Л.Белером, так и непосредственное репонирующее воздействие на лодыжки. Для полного восстановления «вилки» голеностопного сустава только опосредованного репонирующего воздействия заключающегося в основном в приведении задней части стопы, не достаточно. Поэтому этот способ применим лишь тогда, когда состояние кожи в области лодыжек (осаднение, пролежни, а также открытые переломы с расположением ран в данной области) не дает возможности применить непосредственное воздействие на лодыжки. Следует особо выделить рекомендацию использовать при закрытой репозиции тракцию по оси голени. Как правило, к оперативному лечению прибегают после неудавшегося одно-двукратного закрытого вправления, однако встречаются и сторонники первичного остеосинтеза.

Методика репозиции соответствует характеру смещения. При пронационно-эверсионных переломах внутренняя лодыжка смещается кпереди, книзу и кнаружи, а наружная — кзади, кнаружи и кверху.

Наблюдается наружно-пронационный подвывих стопы; зависимо от наличия и степени повреждения синдесмоза возможен частичный, полный или ротационный диастаз в дистальном межберцовом сочленении. В этом случае ручная репозиция включает в себя следующие элементы:

  1. перераспределение отека посредством массажа области лодыжек (щадящее «сдаивание»);
  2. перемещение медиально задней части стопы с некоторой ротацией ее внутрь вокруг оси голени путем сочетания воздействия рук врача на область голеностопного сустава в наружном направлении и удержания на месте стопы больного туловищем врача с противодействием варусной установке ее передней части;
  3. низведение наружной лодыжки и перемещение ее кпереди, смешение назад и вверх внутренней лодыжки воздействием соответственно возвышением V пальца одной кисти хирурга и I пальца другой кисти;
  4. установка таранной кости узкой задней частью блока в «вилке» голеностопа путем перемещения кзади дистальных метаэпифизов костей голени относительно фиксированной стопы — «классический прием, напоминающий снятие сапога»);

Указанные действия повторяют после наложения повязки до ее застывания.

Требование предварительно осуществлять все репозиционные маневры до наложения гипсовой является принципиальным, хотя в процессе наложения гипса репозиционное положение частично утрачивается.

Травматологи, производящие вправление сразу через гипсовую повязку, значительно снижают возможности репозиции.

Гиперкоррекционное варусное положение стопы, необходимое для репозиции и в дальнейшем удержания отломков в правильном положении, должно быть строго дозированным. В противном случае «вилка» голеностопного сустава может остаться расширенной из-за вклинивания блока таранной кости между лодыжками своим диагональным размером. Опасность этого возрастает, во-первых, если вместо перелома внутренней лодыжки наблюдается разрыв дельтовидной связки, и, во- вторых, с повышением уровня перелома малоберцовой кости.

При неудаче помнят о важном принципе репозиции, который имеет, пожалуй, универсальное значение в травматологии Речь идет о том, что для вправления отломков, внедрившихся острым концом в мягкие ткани, сколоченных либо сцепившихся между собой, необходимо, воссоздав на основании анамнеза и особенностей переломов механизм травмы, повторить последний при репозиции, восстановив с некоторым избытком все произошедшие в момент травмы смещения.

Для репозиции пронационно-эверсионного перелома придется сместить стопу кнаружи, ротировать ее также в наружную сторону относительно оси голени (степень ротации определяют в соответствии с соотношением и последовательностью пронационного и эверсионного компонентов механизма травмы, исходя из анамнеза и клиники). Последовательность развития смещений при таком переломе, как правило, выглядит следующим образом:

  • пронация и эверсия, приводящие последовательно к перелому внутренней лодыжки с возможным зависимо от уровня последнего повреждением дистального межберцового синдесмоза;
  • смещение отломков и таранной кости кнаружи, продолжение эверсии с соответствующим смещением отломков,
  • нагрузка на стопу по оси голени, приводящая к усилению пронационного подвывиха (вывиха) таранной кости и смещению дистального отломка малоберцовой кости кверху, усугублению его смешений кнаружи и кзади, дальнейшему смешению отломка внутренней лодыжки книзу.

Поэтому последовательность репозиционных действий такова:

  1. тракция за стопу с сохранением положения подвывиха стопы;
  2. перемещение стопы внутрь и внутренняя ротация ее при сохранении тракции за стопу,
    варусная гиперкоррекция и далее в обычном порядке.

Признавая определенную опасность возникновения интерпозиции мягких тканей в месте перелома внутренней лодыжки или во внутренней части суставной щели (в случае разрыва дельтовидной связки) при применении такого способа вправления, все же следует рекомендовать его как способ, повышающий возможности закрытой репозиции.

В качестве средства, позволяющего более качественно восстановить «вилку» голеностопного сустава, прибегают к установке таранной кости узкой частью ее блока в «вилке». Блок таранной кости в задней части более узкий, чем в передней, поэтому для достижения указанной цели при репозиции можно использовать либо подошвенную флексию стопы приблизительно до 105°, либо смешение ее кпереди (в пределах нескольких миллиметров на контрольных рентгенограммах), установку стопы в положении переднего подвывиха минимальных размеров. При первом маневре в дальнейшем возникает небольшая сгибательная контрактура в голеностопном суставе. Кроме того, сгибательная установка стопы в гипсовой повязке как таковая несколько усложняет ведение больного. Признавая его допустимость, следует отметить, что этот способ вносит дополнительные ограничения в процесс лечения, поскольку затрудняет нагрузку нижней конечности в гипсе, требует пригипсовывания «каблучка» («стремени») и последующей разработки сгибательной контрактуры в постиммобилизационном периоде либо этапной смены гипсовой повязки с выведением стопы в среднефизиологическое положение.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"