Контрактуры коленного сустава развиваются в результате многочисленных травматических и воспалительных заболеваний, а еще вследствие паралитических поражений. Возможны и некоторые другие виды контрактур в коленном суставе — функциональные, ишемические и так называемые рефлекторные, но они встречаются очень редко, а потому мы на них останавливаться не будем.
Методы лечения контрактуры коленного сустава
Ограничимся здесь перечислением главнейших лечебных методов при контрактуре коленного сустава. Прежде всего сюда относятся физио-механотерапевтические процедуры:
- массаж,
- врачебная гимнастика,
- электризация,
- водяные ванны,
- грязелечение.
Эти процедуры для лечения контрактуры коленного сустава, механически и рефлекторно раздражая ткани способствуют восстановлению питания тканей и их тонуса. Физиомеханотерапия является обязательным дополнением почти ко всем остальным способам лечения контрактур, в первую очередь контрактур паралитического происхождения.
Методы вытяжения
Предпочтение отдается малым грузам, не свыше 3 — 4 кг. При тенденции сведенного колена к подвывиху применяется комбинированное вытяжение: продольное, за надлодыжечную часть голени; вторая петля, охватывающая голень тотчас под коленным суставом, осуществляет вытяжение подвывихнутого суставного конца сзади наперед, в направлении к естественному положению головки большеберцовой кости в межмыщелковой нише бедра. Иногда добавляют третью тягу — противовытяжение за нижний конец бедра кзади.
К этой же группе методов лечения контрактуры коленного сустава относится «закрутка»: на бедро и голень накладывают по отдельной гипсовой гильзе, причем в бедренную гильзу (можно и наоборот -— в голенную гильзу) вгипсовывают стержень, конец которого выстоит по направлению к передней поверхности голени. Этот свободный конец стержня соединяется с голенной гильзой сложенной вдвое веревкой, которая затем постепенно закручивается оборотами пропущенной через нее палочки. Получается механизм, аналогичный имеющемуся в столярной пиле. Лучше, если гипсовые гильзы соединены шарниром. Аналогично закрутке действует винтовая скоба, соединяющая две гипсовые гильзы, наложенные по отдельности на выше- и нижележащие части конечности. Весьма целесообразно сконструирован прибор Г. Ф. Ермолаева, предназначенный специально для устранения контрактур колена, наклонных к подвывиху: благодаря особому изгибу рычага и механизму, служащему для перемещения точки опоры рычага, получается возможность вести коррекцию одновременно в трех направлениях — исправлять сгибательную контрактуру, боковое искривление и подвывих колена. Наконец, вытяжение для лечения контрактуры коленного сустава может быть применено в виде постоянного ношения шинно-гильзового аппарата со специальным приспособлением в виде резиновой пружинной тяги или в виде дистракционного винта. Таковы аппараты Бонне, Гоффа, Брааца.
Брайсы
Ценнейшие услуги при лечении контрактуры коленного сустава и рубцовых анкилозов оказывают методы моделирующей — одномоментной и этапной — редрессации и brisement force. Параллельно с этим производится тенотомия подколенных сгибателей и надмыщелковое рассечение широкой фасции бедра, тяга которой является одной из главных причин подвывиха голени. При паралитических контрактурах очень часто можно восстановить разгиба- тельную функцию колена посредством пересадки функционально сохранившегося m. sartorius или подколенных сгибателей (можно всех) на сухожилие парализованного разгибателя или на коленную чашку.
Хирургическое лечение
При спастической контрактуре колена можно испробовать операцию Сильвершельда: отсечение сухожилия головок икроножной мышцы от мыщелков бедра с пересадкой их на верхние эпифизы берцовых костей голени. Таким образом сохраняется основная функция икроножной мышцы как подошвенного сгибателя стопы и исключается добавочная функция как сгибателя колена. При лечении контрактуры коленного сустава можно добиться ослабления спастического напряжения также методом перимускулярной алкоголизации.
Переходя к костным методам борьбы с подколенной контрактурой и анкилозом, укажем на надмыщелковую остеотомию, метаплазию, резекцию и артропластику. Р. Р. Вреден рекомендует производить метаплазию при всех контрактурных деформациях колена с углом сгибания менее 135°, равно как и при подвывихе голени кзади.
Резекция коленного сустава показана при резком сведении при ригидности сморщенных, рубцово измененных тканей, в особенности при значительней натяжении больших сосудов и нервов, а также при врожденной контрактуре с «плавательной», resp. «крыловидной», перепонкой. В зависимости от случая приходится делать клиновидную или трапециевидную резекцию. Последняя связана, конечно, с большим укорочением конечности.
Артрспластика коленного сустава может быть с успехом применена по поводу контрактур травматического и ревматического происхождения, а также по поводу анкилозов инфекционного происхождения, за исключением сифилиса и туберкулеза. После инфекции необходимо выждать с операцией для лечения контрактуры коленного сустава — один год до полного клинического затихания воспалительных явлений.
Техника артропластики коленного сустава
Оперируют под жгутом и пользуемся S-образным разрезом Пайра. Разрез начинается по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы в нижней трети бедра, слегка дугообразно огибает медиальный край коленной чашки, доходит до tuberositas tibiae и, не задевая lig. patellae, пересекает косо на протяжении нескольких сантиметров голень. Повторяя в глубине очертания кожного разреза, рассекают m. vastus medial is и капсулу сустава. Сильной ретракцией сухожилие четырехглавой мышцы, коленную чашку и ее собственную связку оттягивают в латеральном направлении. Таким образом становится доступным весь сустав. В дальнейшем разъединяют долотом сращенные концы бедра и голени. Больные поверхности удаляют до промежутка между концами в 2 поперечных пальца. Формируют упрощенные суставные поверхности, овальную выпуклость на бедре и легкую вогнутость на голени. Дл уменьшения площади соприкосновения костей иногда вместо овала формируют на бедре клин, притупленная грань которого проходит по фронтальной плоскости бедра и упирается в почти плоскую поверхность большеберцовой кости. Суставной конец бедра одевают выкроенными, по возможности местно и на ножке, мягкими тканями (остатками капсулы, фасцией, жиром), если же таковых поблизости недостаточно, то свободно выкроенным куском жира или фасцией, взятой с наружной поверхности бедра. Можно применять жир, так как он, всецело заполняя промежуток, препятствует накоплению здесь крови после операции. Тщательный гемостаз. Снимают жгут. Рану послойно зашивают. Ногу загипсовывают в выпрямленном положении колена в шину и укладывают при согнутом тазобедренном суставе в возвышенном положении на подушки.
Через 24 часа — пункция сустава (через окно в гипсовой повязке) с отсасыванием крови, если она накопилась в суставе. Через 4—8 суток удаляем шину и заменяем постоянным продольным вытяжением за голень грузом в 1—2 кг. Позже груз несколько увеличивают. Через 9 суток удаляют кожные швы, начинают массаж и больной делает первые попытки производить движение.
Реабилитация после операции
Для того чтобы больной мог сам упражнять ногу, под коленный сгиб проводим петлю, которая переходит кверху в веревку, перекидывающуюся через блок, установленный над кроватью больного (на простой раме). Конец веревки привязываем у изголовья больного. Потягивая за этот конец, больной вызывает сгибательные движения коленного сустава, которые через 4 недели достигают довольно значительного активного размаха. Если имеется тенденция к боковой подвижности, то лучше назначить шину с боковыми шарнирами. Затем больной начинает ходить на костылях. Назначаем теплые ванны. Через 2—4 месяца больные получают возможность ходить без опоры, обнаруживая к этому времени значительную активную подвижность колена, степень которой вариирует в зависимости от настойчивости больного и индивидуальных особенностей случая.
Наклонность к боковым качаниям коленного сустава, остающаяся после его артропластики на длительное время, побуждает воздерживаться от применения данной операции у лиц, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах, а также в случаях контрактуры в выпрямленном положении коленного сустава, когда функция ноги вообще довольно удовлетворительна.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.