Лечение диафизарных переломов бедра

Лечение диафизарных переломов бедра при отсутствии смеще­ния отломков или при возможности их ручной репозиции и при отсутствии тенденции к рецидиву смещения (что чаще всего бывает при поперечных переломах, особенно у детей) заключается в наложении тщательно отмоделированной гипсовой повязки на всю ногу (без стопы) с полукорсетом.

Лечение диафизарных переломов бедра при смещении отломков

При наличии невправимого смещения отломков, а также при на­клонности их к повторному смещению по длине при диафизарном переломе бедра необходимо постоянное вытяжение в положении функционального покоя: груз на бедро 5—6 кг, на голень — 3—4 кг. При более легких степенях смещения и слабо выра­женной ретракции (в очень свежих случаях у подростков) можно поль­зоваться липкопластырной повязкой. Полосы липкого пластыря накла­дывают при этом по всей длине бедра и голени, независимо от места перелома. При значительном смещении и сильно выраженной мышечной ретракции целесообразнее применить скелетное вытяжение спицей или клеммой Павловича.

Техника наложения вытяжения при переломе бедра

После предварительной инъекции нескольких миллилитров 0,5% раствора ново­каина под кожу и под надкостницу клеммой захватывают мыщелки бедра или верхний конец, resp. tuberositas, большеберцовой кости; груз 5—8 и более килограммов.

Спицу проводят в поперечном направлении тотчас позади tuberositas tibiae при­мерно на 4 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости. На концы спицы надевают дужку прибора. Таким же способом можно провести спицу и через мыщелки бедра.

Еще проще пользоваться клеммой; раздвинув ее бранши, наставляют их против мыщелков бедра (после предварительной анестезии тканей) и вдавливают с силой острия клеммы вглубь мягких- покровов и кортикального слоя кости. Некоторые мо­дели клемм закрепляют после этого специальным зажимом или кремальерой. Помимо простоты наложения, клеммы имеют перед спицей еще то преимущество, что по мино­вании надобности их удаляют из кости простым растяжением браншей, в то время как спицу (по отсечении одного из выстоящих концов) извлекают, протаскивая через весь поперечник кости, что связано с некоторым риском инфасцирования кости.

Продолжительность стационарного лечения свежих закрытых диафизарных пере­ломов бедра колеблется, в зависимости от отсутствия или наличия смещения отломков, от 14 до 30 дней; дальнейшее лечение проводится амбулаторно в гипсовой повязке до полной консолидации, на что в общей сложности для этого вида переломов у взрослых требуется 2 месяца. На более длительные сроки затягивается лечение при переломах, осложненных значительным повреждением (разрывом и размятием) окружающих мягких тканей, осо­бенно мышц. Как показали исследования клиники, причина заключается в нарушении питания кости, кровоснабжение которой теснейшим образом связано с кровоснабжением окружающего ее мышечного футляра (А. Н. Белова, М. О. Фридланд). Во всех случаях переломов больших трубчатых костей, в особенности бедра, мы инъецируем в гематому между отломками 10—20 мл спирт-новокаина по прописи: новокаина 2,0, ректификованного 95% спирта 80,0, дестиллированной воды 20,0. Это расслабляет мышечную посттравматическую гипертонию и тем самым дает возможность уменьшить величину грузов и длительность постоянного вытяжения конечности. В ряде случаев заметно ускоряется при этом и репарация кости. Очень большое значение имеет при этом также длитель­ный аналгетический эффект, который при тяжелых травмах предупреж­дает развитие шока. Данный метод нашел применение в военно-полевых условиях в войне против российских оккупантов на Донбассе и оказался очень эффективным.

Лечение огнестрельных переломов диафиза бедра, как правило, про­водится в гипсовой повязке, накладываемой на нижнюю конечность от нижних ребер до стопы включительно при выпрямленном тазобедренном и коленном суставе, согнутом под прямым углом голеностопном суставе. Этот метод имеет в виду не только своевременную иммобилизацию сломан­ной кости в правильном положении, но и купирование воспалительного процесса в ране. При гладком течении гипсовую повязку удаляют через 10—11 недель и назначают физио-механотерапию: теплые ванны, массаж, гимнастические упражнения.

Исправлять такие деформации, как угловые и ротационные смещения костей, необходимо при любых условиях, что легко достигается ручным способом непосредственно перед наложением гипса. Устранение боковых смещений, не сопровождающихся соскальзыванием основных отломков ко­стей, если это встречает затруднения, не обязательно. Необязательно также корригировать смещение костей по длине, если укорочение ноги не превышает 1,5 см. Более же значительное укорочение необходимо испра­вить, что требует постоянного (скелетного) вытяжения, накладываемого таким же образом, как и при закрытом переломе, с той лишь разницей, что грузы следует накладывать не сразу максимальные, а начиная с неболь­ших (3 кг на бедра и 2 кг на голень), постепенно повышая их на 1 кг еже­дневно. Таким образом удается избежать обострения воспалительного про­цесса, сопровождающего огнестрельное ранение. Противопоказанием для скелетного вытяжения являются очень тяжело протекающие воспалитель­ные процессы, повреждения мягких тканей в области введения клеммы или спицы, а также санитарно-тактическая обстановка военного времени, если она не позволяет задержать больного в данном лечебном учреждении на срок, минимально необходимый для проведения этого метода ле­чения.

Длительность вытяжения при огнестрельных переломах примерно та же, как и при закрытых переломах. По достижении адаптации отломков можно перейти к долечиванию в гипсе, который накладывают еще на 1—2 месяца, до полной консолидации кости; это в свою очередь зависит не только от степени повреждения костей и окружающих мягких тканей, о чем уже упоминалось, но также и от тяжести инфекции, осложнившей огнестрельный перелом.

За последние годы при лечении закрытых переломов диафиза бедра начинает получать развитие метод внутрикостной фиксации металлическим стерж­нем (из высококачественной нержавеющей стали), проводимым от основа­ния большого вертела через весь костномозговой канал бедренной кости. Основателем метода внутрикостной фиксации металлическим стержнем яв­ляется И. К. Спижарный, доложивший об этом на XII съезде хирургов. Вторично «открыл» данный метод Кюнчер (Kiintscher). Разработка метода внутрикостной фиксации открывает значительные перспективы для использования указанного способа лечения при пере­ломах бедра, а также и при лечении ложных суставов больших труб­чатых костей. Техника внутрикостной фиксации бедра в нашей модификации, зондом та же, что и при псевдартрозе плеча, только длина зонда (желобоватого) и его ширина несколько больше (длина 160 — 200 мм и ширина 5,5 — 6 мм).

Лечение диафизарных переломов бедра у детей

При переломах бедра у маленьких детей, примерно в возрасте до 6 лет, удобнее пользоваться вытяжением по Шеде, т. е. вертикальным под­вешиванием ноги. Для этого бедро сгибают под прямым углом, колено полностью выпрямляют. Над лодыжками укрепляют манжетку с петлей; груз 1,5 кг. При переломах выше середины бедра целесообразнее не точно вертикальное, а слегка отведенное (на 10—15°) положение конечности. При «акушерских» переломах — прибинтовывание ноги, пригнутой к животу.