Инъекции в суставы

Инъекции в сустав включают внутри­суставные, теносиновиальные инъекции и инъекции в мягкие ткани глюкокортикоидных эфиров, а также внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и радиоактивных коллоидов. В то время как эффективность последней процедуры спорна, инъекции глюкортикоидов и гиалуроновой кислоты широко применяют.

Для успешного попадания иглой в сустав и мягкие ткани с целью аспирации и уколов необходимы точные знания анатомии. Аспирация жидкости из суставов и мягких тканей важна для диагностики и лечения. Инъекции глюкортикоидов в сустав и мягкие ткани оказывают как кратковременное, так и длительное лечебное действие.

Инъекции глюкортикоидов

При выполнении инъекций глюкокортикоидов в сустав необходимо соблюдать нес­колько правил, основанных на опыте. Условия использования инъекций:

• желательно быстрое местное улучшение;
• доказана эффективность;
• с пациентом обсуждены альтернативные методы лечения;
• локальное повреждение, связанное с введением глюкокортикоидов, маловероятно;
• с пациентом обсуждены возможные нежелательные реакции;
• лечение основного заболевания (например, ревматоидного артрита) оптимизировано;
• врач знает анатомию дачной области;
• инъецируемую структуру можно временно иммобилизовать;
• составлено расписание повторных визитов с целью контроля состояния больного.

Инъекции гормонов выполняют в диартродиальные суставы, синовиальные сухо­жильные влагалища, поверхностные и глубокие суставные сумки и различные соединительнотканные структуры. Инъекции в триггерные точки при фибромиалгии следует применять только в случае сопутствующей патологии, влияющей на боль и под­дающейся лечению гормонами. Внутрисуставная инъекция точна, если извлекается синовиальная жидкость или игла свободно движется внутри сустава; точность внутрисуставной инъекции можно оценить и ретроспективно, если в полость сустава попал воздух и затем сделан рентгеновский снимок. Контроль положения иглы с помощью УЗИ повы­шает точность укола и обеспечивает оптимальные результаты.

Эффективность

Лечение некоторых заболеваний инъекциями в сустав производит длительный благоприятный эффект, при других — инфильтрации глюкокортикоидами применяют как паллиативное лечение. Наконец, некоторые состояния не поддаются такой терапии. Сомнения в при­менении гормонов помогают разрешить терапевтические испытания уколов под кон­тролем УЗИ, определяющие истинную пользу такого лечения.

Эффективность инъекций глюкскортикоидов

• Триггерный палец
• Теносиновит де Кервена
• Ревматоидные узелки
• Миофасциальные триггерные точки
• Синдром запястного канала
• Неинфекционный бурсит локтевого отростка
• Синдром гусиной лапки
• Локоть «игрока в гольф»
• Замороженное плечо
• «Теннисный локоть» — короткий эффект
• Супраклавикулярная нервная блокада — короткий эффект
• Остеоартроз тазобедренных суставов — короткий эффект
• Остеоартроз коленного сустава — короткий эффект
• Гонит при ревматоидном артрите — короткий эффект
• Запяточная сумка – возможно
• Мукоидная киста — возможно
• Акромиально-ключичный синдром — возможно
• Неврома Мортона — возможно
• Задний тибиальный теносиновит — может спровоцировать разрыв
• Тендинит ахиллова сухожилия — может спровоцировать разрыв

Подготовка глюкокортикоидов

Более растворимые глюкокортикоидные эфиры, например метилпреднизолона ацетат, триамцинолон ацетонид и бетаметазона фосфат, оказывают более слабое местное действие. С другой стороны такой препарат, как триамцинолон гексаацетонид, слаборастворим и высокоэффективен; его рекомендуют для уколов в глубокие структуры: локоть, плечо и колено. Во избежание атрофии ткани инъекции в проксимальные межфаланговые суставы, подкожные сумки и сухожильные влагалища лучше всего проводить формами более слабых эфиров.

Доза глюкокортикоидов

Оптимальные дозы для каждого участка, соответствующие диагнозу, недоста­точно определены.

Что применять: заранее наполненные шприцы или многодозовые фла­коны с глюкокортикоидами?

Согласно недавнему исследованию инфекций, осложняющих инъекции в сустав, применение заранее заполненных шприцев сопровождается меньшей частотой ятрогенных инфекций по сравнению с глюкокортикоидами, не упакованными в сте­рильные шприцы.

Длина иглы

Большинство инфильтраций проводят иглой 27-го калибра длиной 13 мм (такой, как в инсулиновых шприцах). Это справедливо для стенозирующих теносиновитов пальцев, синдрома де Кервена, синдрома запястного канала, теннисного локтя, а также инъекций в лучезапястный и локтевой суставы. Для инъекций в плечевой и коленный суставы используют иглу 21-го калибра длиной 35 или 38 мм. При инъекциях в тазобедренный сустав у тучных людей нередко необходима спинальная игла.

Разводить или не разводить ?

Часто спрашивают: «Смешиваете ли вы глюкокортикоиды с местными анесте­тиками?». Для ограничения распространения препарата, например при уколах в указательный или большой палец, теннисный локоть или запяточную сумку гормоны необходимо применять изолированно. Если нужно инфильтрировать большой объем ткани, как при трохантерном синдроме, имеет смысл добавление местных анестетиков.

Подготовка кожи

Для обработки кожи применяют спирт или раствор йодоповидона. Оба спосо­ба эффективно уничтожают бактерии, грибки и вирусы, Спирт (70-92%) действу­ет в течение минуты, а 10% раствор йодоповидона — в течение 2 мин. Кожу протирают 3 раза и выжидают необходимое время. Однако хорошей доказательной базы по кожной антисептике до сих пор не разработано.

Перчатки

Инфекции после инъекций в суставы возникают независимо от применения стериль­ных перчаток. Применение перчаток желательно, по крайней мере на второй руке оператора, во избежание случайного загрязнения вытекающей жидкостью, когда шприц, используемый для дренирования сустава, заменяют шприцем, содержащим лекарство.

Местная анестезия

Некоторые клиницисты не применяют местную анестезию, так как уверены в быстром, почти безболезненном, эффективном введении игры в необходимое место. Другие рекомендуют использование 2% раствора лидокаина без эпинефрина, так как иглу часто вводят неточно и укол необходимо повторять.

Необходимо ли удаление синовиального выпота перед инъекцией в сустав?

У пациентов с ревматоидным артритом удаление выпота из коленного сустава перед инъекцией глюкокортикоида улучшает исход.

Как избежать внезапного отсоединения иглы при введении густой суспензии?

Необходимо держать иглу между указательным и большим пальцами (недоми­нантной руки), надавливая на поршень большим пальцем другой руки.

Можно ли проводить инъекции пациентам, принимающим антикоагу­лянты?

Безопасность инъекций в суставы и мягкие ткани доказана для пациентов, при­нимающих антикоагулянты, с международным нормализованным отношением в терапевтических пределах. На место укола необходимо крепко надавить в течение нескольких минут. Инъекции в запястный канал в таких ситуациях могут сопровождаться небольшим, но опасным кровотечением.

Гемостаз при инъекциях в кисть и запястье

При инъекциях в суставы кисти и запястья, включая инъекции в запястный канал, подъем конечности предотвращает венозное кровотечение.

Необходим ли местный покой после инъекции в сустав?

При синовите коленного сустава покой в течение 24 ч после укола улучша­ет исход.

Сколько инъекций можно проводить в одно место?

Можно проводить в общей сложности 3 инъекции в сустав (в течении болезни). Однако жизненные реалии вносят в это правило много исключений.

Осложнения инъекций в сустав

К частым нежелательным реакциям относят покраснение лица и сердцебие­ние. Продолжительность такой реакции редко превышает 4 ч. При диабете сле­дует ожидать временного повышения уровня глюкозы в зависимости от дозы гормонов (например, пациент с диабетом, тремя триггерными пальцами и синдромом запястного канала). Гипопигментация кожи в месте укола часто возникает у пациентов с темной кожей, а также после уколов в поверхностные структуры, как при теносиновите де Кервена.

Инъекции в сустав препаратов гиалуронвоой кислоты

Препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения часто при­меняют для лечения боли при остеоартрозе. Они начинают действовать медленно, но эффект длится дольше, чем при внутрисуставном введении глюкокортикоидов. Доступно два типа препаратов. Один из них — гилан G-F20р, препарат с высоким моле­кулярным весом (6000 кДа), Существуют также препараты гиалуроната с более низким молекулярным весом: 800-2000 кДа. Исходно такую терапию применяли для лечения коленных суставов. Однако инъекции в другие суставы (например, в плечевой, тазобедренный и голеностопный) также были эффективны. Обычный лечебный курс включает три инъекции в сустав с недельной периодич­ностью. Возможны побочные эффекты. Нередко отмечают постинъекционную боль с выпотом или без него. Другое осложнение — псевдосептический синовит. При этой неприятной реакции необходимы госпитализация и парентераль­ное назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического исследования. Кроме того, сообщают о гранулематозной реакции. У пациентов с аллергией на яичный белок возможны аллергические реакции.

Инъекции в сустав пре­паратов гиалуроновой кислоты показаны:

• пациентам, которые не могут принимать противовоспалительные препара­ты, или если боль не облегчается анальгетиками
• пациентам с тяжелым остеоартрозом, отказавшимся от хирургического лечения, или при противопоказаниях к нему

Недавно проведенный анализ затрат показал преимущество гиалуронатов перед полноценным лечением без применения такой терапии.