Идиопатический сколиоз — наиболее частая форма искривления позвоночника. Он обнаруживается у детей, не страдающих каким-либо неврологическим расстройством. Причина его неизвестна.
У девочек идиопатический сколиоз значительно чаще прогрессирует и требует лечения, хотя сама его частота у детей обоего пола практически одинакова. По-видимому, в патогенезе этой патологии существует генетический компонент, но ее наследование не подчиняется строгим законам Менделя. При сколиозе у матери его вероятность у дочерей повышена, но среди однояйцовых близнецов конкордантность по этому признаку отсутствует. Степень искривления позвоночника у пробандов не зависит от степени его искривления у родственников. У детей со сколиозом можно обнаружить также некоторое снижение проприоцептивной и вибрационной чувствительности, что указывает на вероятную этиологическую роль нарушений в задних столбах спинного мозга.
Различают три формы идиопатического сколиоза: младенческую (проявляющуюся до 3-летне- го возраста), ювенильную (от 4 до 10 лет) и подростковую (11 лет и старше). Подростковая форма встречается гораздо чаще, чем ювенильная, а младенческая — в исключительных случаях.
Признаки идиопатического сколиоза
При подозрении на идиопатический сколиоз прежде всего тщательно собирают анамнез и проводят физикальное обследование. Самый четкий и постоянный признак сколиоза — асимметрия задней грудной стенки при наклоне вперед (проба Адамса). Ротация тел позвонков на месте искривления смещает прикрепленные к ним ребра и глубокие мышцы спины, отчего одна сторона спины становится выпуклой, а другая — вогнутой. Сопутствующие признаки включают асимметрию высоты плеч, передней грудной стенки и туловища, а также кажущуюся разницу в длине ног.
Взгляд сбоку при наклоне ребенка вперед позволяет оценить степень кифоза и лордоза. В норме верхняя часть грудного отдела позвоночника (до его середины) образует гладкую выпуклую кривую. У подростков при наклоне часто наблюдается легкая сутулость, исчезающая при выпрямлении тела. При кифозе грудной или грудопоясничный отделы позвоночника выдаются углом. В норме при выпрямленном положении тела нижняя часть поясничного отдела позвоночника вогнута (лордоз). Степень лордоза зависит от возраста.
У детей шейный лордоз выражен меньше, а поясничный — больше, чем у подростков и взрослых.
Тщательное неврологическое обследование особенно необходимо при ювенильной форме сколиоза, атипическом искривлении позвоночника или боли в спине. Пятна цвета кофе с молоком, втяжение крестца, волосистые участки по срединной линии, разный размер обуви, деформация стоп, а также жалобы на боль в спине или недержание мочи не позволяют считать сколиоз идиопатическим и требуют выяснения его причины.
Программы массового обследования школьников на сколиоз используют пробу с наклоном вперед; в некоторых центрах применяют специальные приспособления (инклинометры) для оценки степени асимметрии ребер. Чувствительность и специфичность этой пробы зависят от навыка исследователя и принятых критериев искривления. Опытный исследователь способен обнаружить практически все случаи искривления, если они превышают 20°. Однако при этом велик процент ложноположительных результатов. Распространенность искривления, превышающего 20°, колеблется от 0,1 до 1 %, тогда как при массовом обследовании их обнаруживают почти в 30% случаев. Поэтому пользу таких программ следует сопоставлять с затратами на их проведение и потенциальным вредом от ненужных рентгенологических исследований.
Лучевые методы исследования при идиопатическом сколиозе. При подозрении на деформацию позвоночника проводят рентгенографию в прямой задней, боковой проекциях в положении стоя. Для первичной оценки рентгенография в положении лежа на спине или при наклонах вбок необязательна. При определении степени искривлений методом Кобба восстанавливают перпендикуляры к верхней и нижней поверхности позвонков, лежащих в начале или конце видимого искривления. Степень кривизны определяется углом пересечения этих перпендикуляров. КТ и МРТ используют лишь при подозрении на неидиопатическое искривление.
Лечение идиопатического сколиоза
При определении необходимости лечения идиопатического сколиоза исходят из того, что прогрессирование искривления грозит резкой деформацией тела, ранним дегенеративным поражением суставов и осложнениями со стороны сердца и легких. Хотя долгосрочный прогноз сколиоза в отсутствие лечения неясен, логично предположить, что больные с выраженной деформацией будут выглядеть и чувствовать себя иначе, чем их сверстники того же пола.
Общепринятые способы лечения прогрессирующего идиопатического сколиоза у подростков — фиксация и хирургическая коррекция. Данные о пользе мануальной или физиотерапии отсутствуют; чрескожная электростимуляция неэффективна. Большинство хирургов-ортопедов рекомендуют при кривизне менее 40° у больных, не достигших половой зрелости, попытаться фиксировать позвоночник. Имеющиеся данные свидетельствуют о некотором снижении риска прогрессирования сколиоза при таком способе лечения. Фиксация не устраняет искривления. Хотя в активном периоде фиксации углы Кобба уменьшаются, долговременная коррекция искривления остается недоказанной. Применяют различные приспособления, но ретроспективные исследования свидетельствуют о незначительной разнице в их эффективности.
Хирургическое лечение обычно рекомендуют больным с искривлением, превышающим 45°. Коррекция искривления при этом, как правило, достигается путем постоянной имплантации фиксирующих стержней и заднего артродеза пораженных позвонков. В некоторых случаях, особенно при грудопоясничном и поясничном искривлении, показан передний артродез позвоночника.