Деформирующий артроз суставов стопы

В области стопы наиболее часто наблюдается артроз I плюснефалангового сустава и значительно реже — суставов предплюсны. Поражения этих суставов протекают пре­имущественно в виде деформирующего артроза. В период роста иногда наблюдается дегенеративно-дистрофическое поражение II и III плюсне-фаланговых суставов в форме асептического некроза с восстановитель­ным процессом. В остальных суставах стопы дегенеративно-дистрофи­ческие поражения возникают очень редко, что объясняется особенно­стями ее нагрузки.

Как известно, при ходьбе и стоянии стопа опирается на подлежа­щую плоскость тремя участками: задним отделом пяточной кости и го­ловками I и V плюсневых костей. Основная нагрузка на стопу падает на пяточную кость и I плюснефаланговый сустав, в частности на сесамовидные кости, дополняющие суставную впадину этого сустава и со­членяющиеся с плантарной поверхностью головки I плюсневой кости. Поэтому даже при нормальной статике стопы значительная ее перегрузка может вызвать деформирующий артроз I плюснефалангового сустава, часто с преимущественным поражением его плантарного отдела, т. е. сочленений головки I плюсневой кости с соответствующими сесамовидными костями. Значительно чаще деформирующему артрозу предшествуют изменения статики стопы.

В процессе ходьбы тело подвергается различным толчкам, которые в значительной степени амортизируются стопой, благодаря взаимодействию скелета, суставов, связок и мышц стопы, образующих упругую систему. Эта функция стопы обеспечивается ее сводами — продольным и поперечным.

В продольном своде стопы различают наружный свод и внутренний. Наружный свод образован пяточной костью, кубовидной костью, а также V и IV плюсневыми костями. При стоянии и ходьбе наружный свод прилежит непосред­ственно к плоскости опоры, отделяясь от нее тонким слоем мягких тканей. Внутренний свод образуют таранная кость, ладьевидная кость, клиновидные кости и I—II плюсне­вые кости. Задний отдел внутреннего свода покоится на наружном своде, так как пяточ­ная кость поддерживает таранную. Центр внутреннего свода находится в области ладьевидной кости и головки таранной. Выраженность внутреннего свода обеспечивается сложным мышечно-связочным аппаратом стопы. Нормальная выраженность поперечного свода обеспечивается преимущественно соответствующим связочным аппаратом.

Различные длительные отягощения стопы вызывают чрезмерное перенапряжение соответствующего мышечно-связочного аппарата, что приводит к его функциональной неполноценности, проявляющейся в уплощении того или иного свода, чаще обоих сводов одновременно. Многочисленные исследования ортопедов показали, что статическое плоскостопие чрезвычайно распространено. Особенно часто оно развивается у лиц, про­фессия которых требует постоянного пребывания на ногах, подъема и переноса тяжестей, осо­бенно длительного стояния на одном месте. Реже плоскостопие развивается у представителей других профессий. Оно возникает в результате снижения полноценности мышечно-связочного аппарата, например, после длительных тяжелых заболеваний, или при чрезмерных к нему требованиях, например при ожирении, когда вес тела превышает функциональные возможности мышечно-свя­зочного аппарата, удерживающего стопу в нормальном положении. Поперечное плоскостопие, развивающееся преиму­щественно у женщин, по данным некоторых авторов часто не связано с профессией и тогда объясняется недостаточной выносливостью связочного аппарата и ношением нерациональной обуви.

Проблеме плоскостопия посвящено значительное число исследований, выполненных преимущественно ортопедами . Анализ этой литературы не входит в задачи настоящей работы, так как вопроса о плоскостопии мы касаемся попутно, лишь в плоскости изучения предпосылок к дегенеративно-дистрофи­ческим поражениям суставов стопы.

Продольное плоскостопие возникает при функциональной неполноценности мышеч­но-связочного аппарата, обеспечивающего нормальное состояние внутреннего свода. При этом происходит сложная перестройка взаимоотношений костей предплюсны, в ос­нове которой лежит постепенное перемещение ладьевидной кости и головки таранной кости к плоскости опоры. Одновременно внутренний свод соскальзывает с наружного. При полной декомпенсации соответствующего мышечно-связочного аппарата внутренний свод полностью исчезает, ладьевидная кость оказывается в одной горизонтальной пло­скости с кубовидной и выступает кнутри, деформируя внутренний край стопы. В то же время стопа удлиняется, нередко пронируется, а иногда, кроме того, отклоняется в шопаровом суставе кнаружи; пяточная кость принимает вальгусную установку. В про­цессе формирования этой деформации иногда нарушаются взаимоотношения мышцы, приводящей большой палец, и мышцы, отводящей его, что приводит к отклонению боль­шого пальца кнаружи. Однако при продольном плоскостопии это явление не достигает столь резкой выраженности, как при поперечном.

Несмотря на значительные изменения соотношений костей пред­плюсны, при продольном плоскостопии нагрузка на стопу, как и в норме, падает в основном на I плюсневую кость и на I плюснефаланговый сустав. Более того, в результате перегрузки опустившегося внут­реннего отдела стопы этот сустав подвергается постоянной травматизации. Поэтому при продольном плоскостопии часто развивается дефор­мирующий артроз I плюснефалангового сочленения.

Признаки артроза стопы

При рентгенологическом исследовании таких лиц, одновременно с выше указанными изменениями предплюсны, обнаруживаются обыч­ная ширина первого межкостного промежутка (или весьма незначи­тельное расширение его) и нормальное дифференцирование замыкаю­щих пластинок, покрывающих диафизы плюсневых костей, т. е. наибо­лее мощным остается кортикальный слой наружной поверхности I плюсневой кости, выдерживающей основную нагрузку. Одновременно устанавливается деформирующий артроз I плюснефа­лангового сустава.

При деформирующем артрозе этой локализации, как и в других суставах, происходит снижение рентгеновской суставной щели, соответ­ствующее степени дегенерации суставных хрящей, и развиваются кост­ные краевые разрастания. Обычно наиболее выражены костные краевые разрастания вокруг наружного участка суставной впадины, а также вокруг тыльного и плантарного отделов суставной головки. В отдельных местах костные краевые разрастания иногда длительно сохраняют самостоятельность. Во внутреннем отделе сустава значитель­ные костные краевые разрастания развиваются только при сохранении нормальных соотношений сочленяющихся костей. Если же основная фаланга хотя бы незначительно отклоняется кнаружи, нагрузка внут­реннего отдела сустава снижается и все симптомы деформирующего артроза выявляются в этом отделе менее резко. Внутренний участок головки, оказывающийся вне нагрузки, иногда своеобразно перестраи­вается и увеличивается. Это, однако, значительно более характерно для поперечного плоскостопия.

Очень часто деформирующий артроз I плюснефалангового сустава развивается преимущественно в плантарном отделе сустава, т. е. в об­ласти сочленения головки I плюсневой кости и сесамовидных костей. Параллельно с дегенерацией суставных хрящей этой области вокруг сесамовидных костей развиваются значительные костные разраста­ния, увеличивающие эти кости иногда вдвое или даже еще больше. Наиболее значительно нарастает длинник этих костей. Одновременно развиваются костные краевые разрастания и вокруг соответствующих участков суставной головки. Иногда проксимальный полюс резко удлиненной сесамовидной кости начинает соприкасаться с плантарной поверхностью диафиза I плюсне­вой кости за пределами ее головки. Вследствие постоянного трения в этом участке «отрабатывается» неартроз. При этом на диафизе I плюсневой кости возникает своеобразная суставная поверхность, не­посредственно не связанная с суставной головкой и играющая роль впадины для проксимального конца сесамовидной кости, представляю­щего головку. Приведенные данные показывают, что деформирующий артроз I плюснефалангового сустава типичен для продольного плоскостопия. Вопреки распространенному мнению дефор­мирующий артроз этого сустава не характерен для поперечного пло­скостопия.

Представленные данные показывают, что при поперечном плоско­стопии I плюснефаланговый сустав не только не подвергается пере­грузке, но обычно оказывается в условиях уменьшенной нагрузки. По­этому при поперечном плоскостопии в I плюснефаланговом суставе обычно не развивается деформирующий артроз. Все же в нем, несом­ненно, возникают дегенеративно-дистрофические изменения, так как участок суставной головки, смещающийся за пределы суставной впа­дины, утрачивает особенности суставной поверхности и в то же время постоянно травмируется обувью. Поэтому происходит дегенерация участка суставного хряща, покрывающего выступающую часть головки. Выпячивающаяся тыльно-внутренняя часть суставной головки стано­вится поротичной, деформируется, увеличивается и часто подвергается кистовидной перестройке. В дальнейшем, под влиянием продолжающейся травматизации, происходят некроз и патологические переломы стенок кистовидных образований с прорывом их в смежную слизистую сумку, находящуюся в состоянии хронического воспаления из-за постоянного сдавления между обувью и выпячивающейся голов­кой I плюсневой кости. После разрушения стенки кисте­видного образования соответствующий участок головки I плюсневой кости лишается замыкающей пластинки, воспалительный процесс в сли­зистой сумке усиливается и иногда служит источником вторичного артрита. При нарастании подвывиха процесс дегенерации захватывает все большие участки суставных хрящей, но костные краевые разраста­ния при этом не возникают и суставные концы не склерозируются, так как нагрузка сустава уменьшается. Такая же дегенерация суставных хрящей происходит и в области II—III плюснефаланговых суставов, находящихся в состоянии вывиха.

Вследствие вышеуказанных особенностей деформирующий артроз I плюснефалангового сустава сравнительно редко развивается при поперечном плоскостопии. Он возникает только при очень медленном прогрессировании заболевания, отсутствии полного вывиха и преиму­щественно при сочетании поперечного плоскостопия с продольным. При этом деформирующий артроз возникает главным обра­зом в области сочленения сесамовидных костей с головкой I плюсневой кости и достигает в этом отделе III стадии. В области сочленения головки I плюсневой кости с основной фалангой деформи­рующий артроз не склонен прогрессировать и чаще не превышает I стадии, реже — достигает II стадии и лишь в отдельных случаях—III. Одновременно головка I плюсневой кости увеличивается и часто подвергается кистовидной перестройке, которая при этом воз­никает не только в области выпячивающегося тыльно-внутреннего участка, но и в других отделах, в частности в месте сочленения с сесамовидными костями. Разрушение стенок кистевидных образований и прорыв их в сустав вызывает типичный клинико-рентгенологический синдром.

В процессе развития поперечного плоскостопия, вследствие ротации I плюсневой кости кнутри, нарушаются соотношения в I плюснеклиновидном сочленении и этим создаются условия для возникновения в этой области деформирующего артроза. Однако при быстром прогрессировании заболевания, когда I плюсневая кость сравнительно скоро пере­стает подвергаться значительной нагрузке, в 1 плюснеклиновидном со­членении деформирующий артроз не успевает развиться. Деформирую­щий артроз возникает в этом суставе при медленном прогрессировании заболевания, когда I плюсневая кость, находящаяся в положении рота­ции кнутри, длительно подвергается значительной нагрузке. Деформи­рующий артроз I плюснеклиновидного сочленения развивается одно­временно с деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава  или изолированно.

Деформирующий артроз I плюснеклиновидного сочленения, а иногда и II, изредка развивается при продольном плоскостопии в связи с опу­сканием и необычной нагрузкой внутреннего отдела предплюсны. Иногда одновременно возникает деформирующий артроз ладьевидно- клиновидного сочленения. Костные краевые разрастания, возникшие на тыльной поверхности костей, образующих эти суставы, легко опреде­ляются при пальпации.

Остальные деформации стопы редко вызывают дегенеративно-дистрофические поражения суставов, так как они обычно сопровождаются существенным снижением функции всей соответствующей конечности. При эквинусной деформации нагружаемой стопы иногда развивается деформирующий артроз заднего тараннопяточного сустава (так называемого подтаранного сустава), с типичным снижением рентгеновской сустав­ной щели и выраженными костными краевыми разрастаниями. Это обычно наблюдается при эквинусной деформации нагружаемой культи предплюсны и при эксинусном поло­жении стопы, компенсирующем укорочение конечности. Деформирующий артроз подта­ранного сустава изредка возникает также в качестве отдаленных последствий перене­сенного артрита. При эквинусной деформации стопы передний отдел блока таранной кости утрачивает особенности суставной поверхности и покрывающий ее суставной хрящ дегенерирует, так как в образовании голеностопного сустава при этом состоянии принимают участие только срединный и задний участки блока.

В каждом отдельном суставе предплюсны совершаются незначительные движения, однако, суммируясь, они обеспечивают весь необходимый объем движений стопы в це­лом. Поэтому уменьшение или даже выпадение подвижности того или иного сустава предплюсны практически мало влияет на функцию стопы и клинически почти не улав­ливается. Особенно полноценно компенсируется выпадение движений подтаранного сустава. Поэтому деформирующий артроз этой локализации диагностируется только рентгенологически, тем более, что больные нередко прецируют соответствующие болевые ощущения на область голеностопного сустава.

Деформирующий артроз развивается также в области шопарова сочленения, в боль­шинстве случаев в его внутренней половине, т. е. в тараннопяточноладьевидном сочле­нении. Пяточнокубовидный сустав поражается гораздо реже и менее значительно, преимущественно после травмы и в результате вовлечения этого сустава в перифокальное воспалительное поле при остеомиелите пяточной кости. Деформирующий артроз тараннопяточноладьевидного сочленения возникает вследствие тех же причин, а, кроме того, изредка при продольном плоскостопии у женщин, постоянно пользующихся обувью на высоком каблуке.

Деформирующий артроз таранно-пяточно-ладьевидного сочленения постоянно развивается при анкилозе голеностопного или ладьевидно-кли­новидного сустава, когда в результате выпадения их функции, таранно- пяточно-ладьевидный сустав подвергается воздействию более значи­тельных усилий из-за удлинения соответствующего рычага.

При деформирующем артрозе этой локализации рентгеновская су­ставная щель часто снижается умеренно, но развиваются выраженные костные краевые разрастания. Наиболее значительные костные разра­стания образуются преимущественно вокруг тыльного края суставной поверхности головки таранной кости. Они имеют клиновид­ную форму, выступают в тыльном направлении и поэтому легко обна­руживаются при пальпации. Необходимо, однако, учитывать, что у от­дельных людей костный выступ, прощупывающийся на тыльной поверх­ности таранно-ладьевидного сочленения, может быть обусловлен сверхкомплектной костью (надладьевидной или надтаранной), которая иногда сливается с соответствующей постоянной костью, образуя на ней более или менее значительный костный выступ. Чаще сверхкомплектная кость сливается с головкой таранной кости и представляет так назы­ваемый блоковидный отросток.

Дифференциальный диагноз полностью обеспечивается рентгено­логическим исследованием, которое обнаруживает нормальную высоту рентгеновской суставной щели, правильную структуру сочленяющихся костей и вместе с тем изолированный костный выступ на тыльной по­верхности головки таранной кости, реже — на ладьевидной кости или самостоятельное костное образование в этой области. Костный выступ имеет округлую форму и правильную структуру, являющуюся непосред­ственным продолжением структуры соответствующей постоянной кости. Иногда эта индивидуальная особенность длительно остается неизвестной ее носителю и обнаруживается лишь при похуда­нии стопы, когда мягкие ткани этой области начинают выпячиваться сверхкомплектной костью или сдавливаются между ней и обувью. При таких условиях этот костный выступ подвергается хронической травматизации и поэтому в нем иногда развиваются кистовидные образования. То же может произойти и с изолированной сверхкомплектной костью.

Представленные материалы показывают, что деформирующий арт­роз суставов стопы обычно развивается в качестве одного из компонен­тов плоскостопия. Поэтому при экспертизе трудоспособности эти изме­нения должны учитываться в общем комплексе факторов, снижающих полноценность стопы.

Подавляющее большинство лиц, страдающих плоскостопием, даже осложненным дегенеративно-дистрофическим поражением суставов, полностью сохраняет трудоспособность при условии постоянного поль­зования соответствующей ортопедической обувью. Также полезно использовать массажный коврик для ног. Выраженное плоско­стопие препятствует работе во всех профессиях, требующих значитель­ной нагрузки нижних конечностей, особенно длительного стояния в одном положении. В таких случаях лиц, страдающих значительным плоскостопием, необходимо переводить на другие, более подходящие для них, работы, что обычно осуществляется по рекомендации врачебно- консультативной комиссии. Только отдельных больных с резко выра­женным плоскостопием оказывается необходимым считать ограниченно трудоспособными на период переобучения или трудоустройства, если их перевод на подходящую работу оказывается затрудненным. Это обычно относится к представителям таких профессий, как печатники на ручном наборе (профессия, отходящая в прошлое), танцовщицы, грузчики, официантки, геологи с большим стажем работы только в изы­скательских партиях.

Деформирующий артроз I плюснефалангового сустава довольно часто сопровождается более или менее выра­женной сопутствующей кистовидной перестройкой сочленяющихся костей, преимущественно суставной головки, особенно ее внутреннего отдела. Однако в виде самостоятельного заболевания дегенеративно- дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей в суставах стопы почти не встречается. Если это обнаруживается, то преимущественно в результате грубой травмы с внутрикостными кро­воизлияниями.

Рентгенологическая картина, весьма напоминающая кистовидную перестройку сочленяющихся костей, иногда наблюдается во II—V плюснефаланговых суставах при вяло текущем инфекционном полиартрите, поражающем мелкие суставы кисти и стопы, а также область запястья. В таких случаях наличие отдельных мелких полостей в голов­ках II—V плюсневых костей и в соответствующих фалангах, учитывая нетипичность для этих суставов кистовидной перестройки сочленяющихся костей, является дифференциально-диагностическим опорным пунктом, свидетельствующим против дегенеративно-дистрофического поражения в пользу инфекционного полиартрита.