Артрит — наиболее частая болезнь тазобедренного сустава и причина направления пациентов для консультации к ортопеду. Патологический процесс может иметь внутрисуставную и внесуставную локализацию. Пациенты могут жаловаться на боль непосредственно внутри сустава или вокруг него.
К внутрисуставным болезням тазобедренного сустава и причинам возникновения болей относят артрит, остеонекроз, повреждения губы или суставную мышь (артремфит).
Внесуставными болезнями тазобедренного сустава и причинами боли в бедре являются бурсит, мышечно-сухожильные растяжения, «щелкающий» тазобедренный сустав. Причина формирования последнего состояния — подвздошно-большеберцовая связка, сухожилие ягодичной мышцы или подвздошно-поясничной мышцы, которые перекидываются через большой или малый вертел бедренной кости, ее головку.
Отраженная боль может возникать в результате формирования радикулопатии вследствие первичной или вторичной грыжи межпозвонкового диска. Боль такого характера может сочетаться с болью в спине, тазовой болью и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Обследование при болезнях тазобедренного сустава
Необходимо тщательное исследование спины, таза, нижних конечностей. Как правило, главный симптом болезни тазобедренного сустава — боль в суставе, иррадиирует в пах, заднюю поверхность бедра или ягодицы. Возможно отражение болевых ощущений в область колена. Ходьба, завязывание шнурков, посадка и высадка из машины обычно провоцируют возникновение болей в бедренном суставе. Суставная мышь или повреждение губовидного хряща может явиться причиной периодических приступов острой боли в тазобедренном суставе. Вертлужные бурситы являются причиной боли с локализацией по латеральной поверхности бедра, которая обостряется при пальпации. Повреждение межпозвонковых дисков в поясничном отделе проявляются корешковыми симптомами с иррадиацией боли в бедро.
Оценка функции бедра должна обязательно включать положение ноги при ходьбе и объем выполняемых движений. Для безболевой ходьбы характерно уменьшение объема выполняемых движений на пораженной стороне. Из-за слабости контралатеральной средней ягодичной мышцы ходьба осуществляется с аномальным наклоном таза. Для определения силы отводящих мышц противоположного бедра используется тест Тренделенбурга. В положении на одной ноге отведение непораженного бедра вызывает слабость группы отводящих мышц. Оценка амплитуды движений бедра включает выполнение внутренней и наружной ротации, сгибания, разгибания, приведения и отведения нижней конечности. Уменьшение объема внутренней ротации и болезненность в приводящей группе мышц служит ранним признаком развития артрита бедренного сустава. Для оценки нарушения способности сгибания бедра рекомендуется выполнить тест Томаса. Исследование спины, коленного сустава и измерение длины нижних конечностей служит важным аспектом полного обследования больного.
Изобразительные исследования
Для своевременной диагностики выполняют рентгеноскопию в переднезадней и боковой проекции, таза в переднезадней проекции. При наличии симптомов поражения позвоночника выполняют обзорную рентгенографию пояснично-крестцового отдела. МРТ — наиболее чувствительный тест для раннего определения зоны аваскулярного некроза бедренной кости. В ряде случаев выполнение МРТ позволяет диагностировать повреждение хряща тазобедренного сустава, наличие артремфита и заболевание синовиальной оболочки. Однако и по данным МРТ не во всех случаях удается установить повреждение хрящевого кольца.
Лечение болезней тазобедренного сустава
Консервативный подход
К нехирургическим методам лечения болезней тазобедренного сустава можно отнести использование трости или костылей, что способствует уменьшению нагрузки на пораженную нижнюю конечность. Для достижения максимальной разгрузки сустава трость надо держать в руке, противоположной больному суставу. Костыли Лофстранда имеют специальное приспособление для разгрузки предплечий и особенно показаны при сопутствующем артрите верхних конечностей.
Физиотерапия может помочь в восстановлении силы, амплитуды движений. Комплекс упражнений должен быть индивидуальным со сниженной нагрузкой на пораженный сустав. Необходим длительный период разгрузки сустава с уменьшением массы.
Медикаментозная терапия включает использование анальгетиков, таких как ацетаминофен и НПВС. Для ингибиторов ЦОГ-2 и неацитилированных салицилатов отмечено меньше побочных эффектов с поражением желудочно-кишечного тракта, чем для НПВС.
Хирургическое лечение болезней тазобедренного сустава
Показания к хирургическому лечению. В качестве хирургического лечения при заболеваниях бедренного сустава применяют артроскопию, артродез, остеотомию и артропластику.
Применение артроскопии ограничено повреждением суставного кольца, наличием суставной мыши и дефектами хряща.
Артродез показан молодым пациентам с прогрессирующим артритом тазобедренного сустава. Сопутствующее поражение коленного сустава, заболевание позвоночника и билатеральное поражение суставов — относительное противопоказание к артродезу.
Врожденная дисплазия бедра у молодых людей наиболее успешно поддается лечению при помощи остеотомии. Молодые активные пациенты, у которых боли в бедре являются вторичными из-за дисплазии вертлужной впадины, являются идеальными кандидатами для остеотомии. Цель остеотомии заключается в переориентации вертлужной впадины так, чтобы максимально улучшить конгруэнтность головки бедренной кости. Остеотомия бедра может использоваться для лечения вальгусной деформации тазобедренного сустава, при некрозе головки бедренной кости образовании ложного сустава шейки бедренной кости, при дисплазии бедра. У больных с остеоартритами, также возможно использование межвертельной остеотомии, что позволяет производить обширные пластические вмешательства, такие как тотальную артропластику.
Тотальная замена тазобедренного сустава
Показанием служит изматывающая боль в области сустава, которая рефрактерна к традиционной медикаментозной терапии. Метод идеально подходит пациентам старше 65 лет, а также рекомендуется больным молодого возраста, которые имеют ипсилатеральное поражение коленного сустава и заболевание позвоночника, но не являются кандидатами для артродеза сустава. Тотальная артропластика тазобедренного сустава также показана пациентам, которые нуждаются в проведении реконструктивной операции после резекции по поводу злокачественной опухоли кости, при остеонекрозе, врожденной дисплазии тазобедренного сустава, ювенильном хроническом артрите. При выполнении тотального протезирования тазобедренного сустава стержневой компонент бедра может быть укреплен при помощи цемента. Применение нецементированного стержня показано в первую очередь молодым людям, а также пациентам, которым выполнена ревизионная артропластика. Вертлужный компонент, как правило, включает в свой состав прокладку дна и периферический каркас. Периферический каркас создают из ультравысокомолекулярного полиэтилена. Прокладку создают из пористого сплава, который вдавливают в дно вертлужной впадины.
Топографическая анатомия. Выбор оптимального хирургического доступа к суставу основывается на знании поверхностных ориентиров таза и бедра. Верхняя передняя подвздошная ость легко определяется с помощью пальпации и служит местом прикрепления портняжной мышцы и паховой связки. Большой вертел бедра пальпируется вдоль его латеральной поверхности и служит местом прикрепления средней и (проксимильнее) малой ягодичных мышц. Латеральная широкая мышца бедра проходит ниже большого вертела от гребня.
Хирургические доступы. Традиционно используют несколько хирургических доступов.
Передний, или подвздошно-бедренный доступ (доступ по Смиту-Петерсону) позволяет оценить переднюю часть тазобедренного сустава, но при этом ограничивает возможность ревизии поясничного отдела позвоночника в области крестца и медиальных структур таза. С целью предупреждения возможного повреждения нервов следует помнить, что портняжная мышца и прямая мышца бедра получают иннервацию от бедренного нерва, а тензор широкой фасции и средняя ягодичная мышца от верхнего ягодичного нерва. Необходимо стремиться сохранить латеральный кожный бедренный нерв и восходящую ветвь латеральной огибающей артерии бедра.
Переднелатеральный доступ (доступ Уотсона-Джонсона) применяется в случае перелома бедренной кости, выполнении артротомии тазобедренного сустава, при необходимости биопсии сустава. Этот доступ выполняют между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, средней ягодичной мышцей. При небрежной установке ретрактора возможно повреждение бедренного нерва, артерии и вены.
Латеральный доступ первоначально использовали при артропластике для обеспечения хорошего обзора сустава и верхней части бедра. Выполняют разделение средней ягодичной и латеральной широкой мышцы бедра. Такой подход позволяет сохранить задние наружные ротаторы и уменьшить риск развития дислокации бедра кзади. К сожалению, сила отводящей группы мышц также может пострадать с развитием соответствующего вида хромоты. Модификацией данного хирургического доступа можно считать смещение к вертелу бедренной кости, когда оператор производит остеотомию и мобилизацию большого вертела.
Однако наиболее часто при выполнении артропластики бедра используют задне-латеральный доступ. Он может быть использован с успехом для проведения дренирующих процедур при переломах задней части вертлужной впадины и при реконструктивных вмешательствах на тазовом кольце. Доступ предусматривает разделение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, большой ягодичной мышцы. Наружные ротаторы бедра, идущие из грушевидной ямки к квадратной бедренной мышце, пересекают, что позволяет обеспечить хороший обзор задней поверхности капсулы сустава. Ниже квадратной мышцы бедра определяется медиальная артерия, огибающая бедро. При данном доступе существует определенный риск повреждения седалищного нерва, который проходит позади грушевидной мышцы.
Осложнения лечения болезней тазобедренного сустава
Выполнение артроскопии бедренного сустава может повлечь развитие таких наиболее распространенных осложнений, как повреждение бедренного и половых нервов. По данным ряда исследований, у пациентов после успешного выполнения артродеза тазобедренного сустава с высокой частотой отмечают болевой синдром на фоне хорошей функции. Отмечено также увеличение частоты боли в спине, в ипсилатеральном коленном суставе.
Протезирование сустава — наиболее часто выполняемая и успешная операция при болезнях тазобедренного сустава и в ортопедии вообще. Результаты исследований подтверждают уменьшение интенсивности болей в суставе, увеличение его подвижности, улучшение качества жизни. В послеоперационном периоде могут быть такие осложнения, как персистирующая боль, расшатывание протеза, остеолизис, дислокация, развитие инфекции и локальные переломы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.