Асептический некроз головки бедренной кости чаще всего про­текает с восстановительным процессом, т. е. в виде остеохондропатии.

Остеохондропатия тазобедренного сустава развивается обычно у де­тей в возрасте от 4—5 до 11—14 лет. Иногда поражаются оба сустава.

Причина относительной неполноценности костно-суставного аппарата больного обычно остается неизвестной. Сравнительно нередко выявля­ются некоторые особенности (чаще приобретенные), вследствие которых обычная нагрузка суставов, нормальная для подавляющего большин­ства сверстников больного, оказывается для него чрезмерной. Иногда это варусная рахитическая деформация бедренной кости, приводящая к некоторым изменениям соотношений сочленяющихся кос­тей и перегрузке обычно менее нагружающегося участка головки бедренной кости.

Рентгенологическое исследование при асептическом некрозе головки бедренной кости в фазе остеонекроза обнаружи­вает лишь незначительное усиление интенсивности изображения го­ловки бедренной кости, нередко только в верхненаружной части ее, и одновременно некоторое утолщение суставных хря­щей, вызывающее легкий подвывих бедренной кости кнаружи. В дальнейшем верхненаружный участок головки бедренной кости уплощается, интенсивность его изо­бражения увеличивается, а подвывих нарастает.

В фазе фрагментации асептического некроза головки бедренной кости некротизировавшийся отдел эпифиза бедрен­ной кости подвергается еще большей компрессии. При бо­лее тяжелом течении остеохондропатии, когда эта фаза затягивается на несколько лет, некротизируется и фрагментируется вся головка бед­ренной кости, а иногда даже и смежный отдел шейки. При своевремен­ной иммобилизации на 1—2 месяца с последующим постепенным дози­рованным включением функции конечности процессы репарации, как правило, протекают энергично и некроз ограничивается лишь наиболее нагружаемым участком головки бедра.

В фазе фрагментации асептического некроза головки бедренной кости, среди некротических костных обломков и по окружности их, часто обнаруживаются отдельные бесструктурные уча­стки. Они являются изображением кровяных кист, воз­никших при переломах некротической кости и фиброзных полей, заме­щающих некротическую костную ткань в ходе развития процессов репарации.

При асептическом некрозе головки бедренной кости всегда значительно перестраивается шейка бедренной кости, она укорачивается, утолщается; проксимальный отдел бедренной кости подвергается варусной деформации. Одновременно,, несмотря на значительную толщину суставных хрящей, перестраивается и тело подвздошной кости.

В фазе исхода асептического некроза головки бедренной кости обнаруживаются уплощенная широкая головка бед­ренной кости, имеющая валикообразную или грибовидную форму, соот­ветствующая деформация тела подвздошной кости, чрезмерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме того, на снимках хорошо видны подвывих бедренной кости кнаружи, утолщенная, укороченная шейка бедренной кости и варусная деформация ее проксимального отдела. Края уплощенной головки бедренной кости иногда оши­бочно рассматривают как костные краевые разрастания, как проявления деформирующего артроза. Между тем, гиперплазия суставных хрящей, типичная для этого заболевания, длительно предохраняет их от дегене­рации и деформирующий артроз, как правило, не развивается даже при резком уплощении головки.

Трудоспособность подростков при асептическом некрозе головки бедренной кости до наступления фазы исхода остео­хондропатии следует считать ограниченной во всех профессиях, труд, в которых требует ходьбы или длительного стояния, а также при отсут­ствии профессии.

При обследовании взрослого, перенесшего в период роста асептический некроз головки бедренной кости, обычно обнаруживается незначитель­ное укорочение соответствующей конечности при отсутствии ее суще­ственной атрофии. Отведение бедра всегда ограничено вследствие варусной деформации бедренной кости и своеобразной формы суставных поверхностей. Такое состояние не нарушает трудоспособности.

Изредка в деформированной головке бедренной кости появляются отдельные кистовидные образования. Это обнаруживается преимуще­ственно у представителей тяжелого физического труда, постоянно нагру­жающих нижние конечности. При таком состоянии наблюдаются уме­ренные боли в суставе, но заболевание, как правило, не переходит во II стадию, так как гиперплазированные суставные хрящи препятствуют прорыву кистовидных образований в сустав. Только в единичных слу­чаях, главным образом у представителей тяжелого физического труда, постоянная перегрузка тазобедренного сустава может привести, через много лет после остеохондропатии, к дегенерации суставных хрящей и деформирующему артрозу.

У одного взрослого мужчины, перенесшего в отрочестве без лечения тяжелую остеохондропатию обоих тазобедренных суставов, мы просле­дили появление, под влиянием постоянной профессиональной пере­грузки, ограниченного асептического некроза небольшого клиновидного участка в центре головки одной из бедренных костей. Некротизировавшийся участок костной ткани не выделился в полость сустава вследствие значительного утолщения суставных хрящей, но и не под­вергся положительной перестройке в течение 5-летнего наблюдения. Больной испытывал постоянные боли в суставе, ограничившие его тру­доспособность в профессии токаря.

Асептический некроз головки бедренной кости встречается у взрослых гораздо реже остальных форм дегенеративно-дистрофических пораже­ний. Он захватывает обычно значительный отдел головки бедренной кости и протекает без восстановительного процесса. Это заболевание описано в качестве отдаленных последствий грубой травмы тазобедренного. Мы наблюдали эту форму асептического остеонекроза как после однократной грубой травмы, так и в ре­зультате хронической перегрузки.

При асептическом некрозе головки бедренной кости больные в те­чение многих лет испытывают постоянные боли в суставе, усиливаю­щиеся при ходьбе и стихающие в положении лежа. Некоторые больные отмечают, что им легче стоять, чем сидеть. Рентгенологически устанав­ливается некроз довольно значительного участка головки бедренной кости. Область остеонекроза отделена от окружающих отделов более или менее отчетливой зоной остеолиза. Иногда уча­сток остеонекроза разделяется на несколько фрагментов, у других больных он преимущественно уплощается.

В дальнейшем в зону некроза постепенно вовлекаются смежные участки кости, снижается ранее нормальная рентгеновская суставная щель и появляются костные краевые разрастания, т. е. к асептическому остеонекрозу присоединяется деформирующий артроз. Такое состояние, постепенно нарастая, сохраняется в течение многих лет. Только у одной больной, с асептическим некрозом головки бедренной кости после гру­бой травмы, в течение 3-летнего наблюдения не обнаружились проявле­ния дегенерации суставных хрящей, что можно объяснить незначительностью нагрузки (больная—бухгалтер).

У гр-на И., по профессии мясника с 20-летним стажем, в возрасте 44 лет без види­мой причины появились боли в правом тазобедренном суставе. Боли, постепенно усили­ваясь, стали мешать работе. Через год после начала заболевания при клиническом обследовании была установлена лишь незначительная атрофия бедра; рентгенологи­чески: некроз центрального отдела головки левой бедренной кости с умеренной компрес­сией его. При повторном обследовании еще через 3 года установлено увеличение зоны некроза, умеренное снижение высоты рентгеновской суставной щели и появле­ние незначительных костных краевых разрастаний. Больной был признан ограниченно трудоспособным и перешел на административную работу небольшого масштаба. В тече­ние следующих двух лет продолжалось постепенное нарастание зоны некроза и дегене­рации суставных хрящей.

Асептическийнекроз головки бедренной кости без восстанови­тельного процесса, по-видимому, чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Иногда он возникает одновременно в обоих тазобедренных суставах.

Асептический остеонекроз без восстановительного процесса в одном тазобедренном суставе ограничивает трудоспособность во всех про­фессиях, в которых труд сопряжен с нагрузкой нижних конечностей. Трудоустройство этих больных часто значительно затрудняется тем, что им легче стоять, чем сидеть и, вместе с тем, они не могут длительно сохранить это положение. Поражение обоих тазобедренных суставов вызывает утрату трудоспособности.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector