Желчные свищи внепеченочных желчных протоков в зависимости от того, куда оттекает желчь, подразделяются на наружные и внутренние. После холецистэктомий встречаются преимущественно наружные желчные свищи (0,1-2 %) — травматические и операционные.
Травматические свищи возникают в результате нераспознанных интраоперационных травм желчных путей, наличия неушитых аномально расположенных добавочных протоков, впадающих в желчный пузырь или проходящих самостоятельно: часто в желчный пузырь впадает тонкий проток, осуществляющий отток желчи из пятого сегмента правой доли печени и непосредственно сообщающийся с правым печеночным протоком.
Операционные наружные желчные свищи создаются с лечебной целью (холедохостомия, гепатикостомия). В ряде случаев появление наружных желчных свищей после операции обусловлено соскальзыванием лигатуры с культи общего желчного протока, негерметичностью швов желчных путей, истечением желчи через ложе дренажа, стоящего в желчных путях при гипертензии в протоках из-за нарушения их проходимости.
Наружные желчные свищи классифицируются:
? по форме сообщения с внешней средой: губовидные и каналовидные (90 %) . В последних выделяют наружное кожное отверстие, соединительный канал (губовидные свищи его не имеют) и устье;
? по степени оттока желчи во внешнюю среду: полные (вся желчь поступает наружу) и неполные (наружу выделяется лишь часть желчи);
? по характеру клинического течения: нестойкие (рецидивирующие) и стойкие; осложненные (гемобилией и т. д.) и неосложненные;
? по соединению со смежными органами: простые (сообщаются только с желчными путями) и комбинированные (сочетаются со свищами других органов).
Симптомы желчных свищей. Длительное истечение желчи, особенно при полных желчных свищах, сопровождается серьезными нарушениями водно-электролитного обмена, гипоавитаминозом А, В, Е, К, нарушением протромбинообразующей функции печени с повышением кровоточивости, замедлением двигательной активности желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита и прогрессирующим снижением массы тела больного. Полная потеря желчи на протяжении 6-8 недель приводит к развитию ахолической болезни. В ее течении выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести. Для легкой степени характерны диспептические расстройства, для средней — авитаминоз и водно-электролитные нарушения, для тяжелой — дистрофия и истощение.
Диагностика желчных свищей. Обследование больных с наружными желчными свищами включает выполнение фистулографии, эндоскопической фистуло-холангиоскопии, УЗИ. Определенную информацию о характере наружных желчных свищей дает лабораторный анализ отделяемого свища, анализ кала на стеркобилин.
Лечение желчных свищей. Неполные наружные желчные свищи первоначально лечатся консервативно: свищевой ход активно дренируется с постепенным уменьшением диаметра дренажной трубки и промыванием антисептиками. Полные наружные желчные свищи и наружные желчные свищи, устойчивые к консервативной терапии, подлежат оперативному лечению: выполнению радикальных и паллиативных операций. Радикальные операции включают иссечение свища и устранение причины, вызвавшей или поддерживающей его. При паллиативных операциях наружные желчные свищи превращаются во внутренние (формирование внутрибрюшинного и подкожного фистулоэнтероанастомозов).