Желчнокаменная болезнь — причины, патогенез

Желчнокаменная болезнь — заболева­ние гепатобилиарной системы, которое сопровождается образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках и характе­ризующееся вариабельностью клинических проявлений.

Основным морфологическим признаком желчнокаменной бо­лезни является наличие в желчевыводящей системе разного ко­личества конкрементов, отличающихся по размеру, форме и строению, В одном желчном пузыре может быть от 1 до 20 000 конкрементов. Камни располагаются преимущественно в желч­ном пузыре (80-90 % наблюдений), реже в желчных протоках или одновременно в желчном пузыре и желчных протоках. По биохимическому составу конкременты подразделяются на холе­стериновые, пигментные (билирубиновые), известковые и смешанные.

На долю холестериновых камней приходится 70-90 % всех конкрементов желчного пузыря. Они имеют желтый или белый цвет, гладкую поверхность, лучистое строение на разрезе, легче воды и желчи, содержат 75 % холестерина и 25 % пигментов, со­лей кальция, муцина, протеинов. Наиболее интенсивно холесте­риновые камни образуются ночью, когда имеет место физиоло­гическое максимальное повышение степени насыщения желчи холестерином.

Пигментные камни коричневого, зеленовато-коричневого или черного цвета, с гладкой поверхностью. Коричневые камни встречаются в магистральных желчных протоках, содержат до 60 % билирубина и 40 % холестерина. Конкременты, образовав­шиеся в желчном пузыре, имеют большую концентрацию холе­стерина, что обусловливает их зеленовато-коричневую окраску. Чисто билирубиновые камни черного цвета.
Известковые камни состоят из билирубина, плотные, хорошо задерживают рентгеновы лучи.

В формировании смешанных конкрементов участвуют холе­стерин, билирубинат кальция, неорганические соли кальция, электролиты, тяжелые металлы, слизь, муцин, протеины, соли желчных кислот.

Находясь в желчном пузыре и желчных протоках, конкремен­ты обусловливают микро-макроскопические изменения их сте­нок, характеризующиеся как гиперпластические компенсаторно­-приспособительные перестройки в начале болезни и склеротически-атрофические поражения в более отдаленном периоде, вклю­чая образование билиодигестивных соустий. Наиболее часто па­тологические соустья формируются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (синдром Мириззи-1), желчным пу­зырем и холедохом (синдром Мириззи-2). Возможна и острая форма синдрома Мириззи (синдром Мириззи-3), сущность кото­рого заключается в сдавлении общего желчного протока конкре­ментом, находящимся в гартмановском кармане. Миграция кон­крементов при сокращении желчного пузыря нередко приводит к закупорке пузырного протока, что вызывает обтурационный хо­лецистит. В случае проникновения камней в общий желчный проток, как правило, развиваются механическая желтуха и (или) холангит. Длительное течение желчнокаменной болезни может осложняться раком желчного пузыря.

Историческая справка. В XIV в. Foligna впервые описал желчные камни, а в 1760 г. Morgani — клиническую картину забо­левания, вызванного камнями желчного пузыря. Langenbuch (1882) произвел первую плановую холецистэктомию. В 1986 г. в универ­ситетской клинике Grosschaden (Мюнхен, ФРГ) впервые в мире стала применяться билиарная литотрипсия. В июне 1987 г. Mouret (Лион) выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию у человека, а в октябре 1988 г. Reddic и Olsen осуществили лазерную лапароскопическую холецистэктомию.

Распространенность, Желчнокаменной болезнью страдает 10-30 % населения земного шара. Частота холелитиаза варьиру­ется. В США желчнокаменная болезнь зарегистрирована у 16 млн человек, в Германии — у 5 млн человек. Преимущественно холелитиазом страда­ют женщины. По поводу желчнокаменной болезни ежегодно в мире проводится 2,5 млн холецистэктомий. Чаще всего (у 70-90 % больных, проживающих в Европе и Северной Америке) встречаются холестериновые и смешанные желчные камни.

Причины желчнокаменной болезни. Желчнокаменная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям. Факторы, способствующие обра­зованию конкрементов, разнообразны. Условно их можно разде­лить на три группы: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения желчного пузыря и застой желчи, наследственность.

Роль метаболических нарушений в генезе холелитиаза под­тверждается высокой распространенностью желчнокаменной бо­лезни при:

?   обменных заболеваниях — ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, семейной гиперлипопротеидемии, гиперглицеридемии (IV тип). У больных этой группы образуют­ся холестериновые камни из-за повышения литогенности желчи вследствие увеличения секреции холестерина;

?   недостаточной функции поджелудочной железы у больных кистозным фиброзом. Заболевание сопровождается нарушением всасывания и уменьшением пула желчных кислот, что приводит к перенасыщению желчи и образо­ванию камней;

?    болезни Крона, рефлюкс-илеите, обширных резекциях тонкого кишечника вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

?   заболеваниях, сопровождающихся хроническим гемоли­зом: серповидно-клеточная анемия или сфероцитоз, вто­ричная гемолитическая анемия (в том числе после протезирования аортального клапана с использованием АИК);

?   циррозе печени, у больных которым образуются пигментные камни вследствие как нарушения конъюгации били­рубина, так и слабо выраженного гемолиза.

?   изменении характера питания. У лиц, употребляющих вы­сококалорийную пищу с дефицитом клетчатки, происхо­дит уменьшение абсорбции дезоксихолевой кислоты в ки­шечнике, а соблюдающих диету с повышенным содержа­нием растительной пищи и полиненасыщенных жирных кислот наблюдается интенсивная мобилизация холестери­на из жировых депо. Глюкуронидаза превращает растворимый билирубин в свободный (нерас­творимый), способствуя образованию пигментных камней;

?   беременности у женщин, что связывается с неблагоприят­ным влиянием женских половых гормонов. Под их дейст­вием снижается синтез желчных кислот и повышается литогенность желчи, развиваются застойные явления в пече­ни и гипокинезия желчного пузыря, нарушается моторика сфинктера Одди. Эти изменения наиболее выражены в III триместре беременности (С. Г. Бурков, 1990). Роль женских половых гормонов в возникновении желчнока­менной болезни подтверждается повышением частоты за­болеваемости у женщин, принимавших эстрогены для контрацепции, а также после менопаузы;

?    увеличении возраста. Влияние возраста на частоту разви­тия желчнокаменной болезни объясняется усилением сек­реции печенью холестерина и снижением синтеза желч­ных кислот (Elinarsson et al., 1985);

?    приеме лекарственных препаратов, повышающих литогенность желчи (клофибрат), которые ингибируют синтез хо­лестерина и увеличивают его экскрецию в желчь через мобилизацию тканевого пула холестерина (Bateson 1978).

Инфицирование желчного пузыря с последующим развитием воспаления, изменением pH желчи приводит к повреждению стенки желчного пузыря. Это способствует как образованию первичных ядер преципитации, так и нарушению всасывания не­которых компонентов желчи, прежде всего усилению всасывания желчных кислот, что значительно повышает литогенность желчи. Кроме того, инфицирование желчи микроорганизмами, синтези­рующими Р-глюкуронидазу, сопровождается увеличением в ней содержания прямого билирубина и повышает концентрацию кальция.

При застое в билиарной системе происходит накопление пер­вичных ядер преципитации, повышается содержание холестери­на, билирубина, кальция с увеличением литогенности желчи.

Доказана значимость местной аллергии стенки желчного пу­зыря в развитии нарушений, способствующих камнеобразованию (Н.А.Скуя, 1972).

Роль наследственности в литогенезе подтверждается высокой частотой желчнокаменной болезни у отдельных народов и на­родностей, монозиготных близнецов, семей с наследственными особенностями обмена липидов (гиперхолестеринемией, сниже­нием синтеза желчных кислот, билирубинемией), людей с груп­пой крови А (II) и 0 (I). Наследственный механизм желчнокамен­ной болезни подтверждается и выделением ферментов, а также генов, ответственных за продукцию литогенной желчи.

К основным факторам риска развития желчнокаменной болезни относят: пол, возраст, избыточное влияние эстрогенов, национальность (раса).

Указанные факторы литогенеза взаимосвязаны. Вместе с тем их роль в формировании камней неоднозначна. Так, в образова­нии холестериновых камней ведущим является повышение литогенности желчи, а пигментных, известковых и смешанных — вос­палительный процесс в желчном пузыре.

Патогенез. В настоящее время наиболее разработаны две теории желчнокаменной болезни: холестериновая и пигментная.

В основе холестериновой теории образования желчных кон­крементов лежит представление о повышении литогенности желчи, т. е, нарушении коллоидно-осмотического равновесия желчи в результате пере­насыщения холестерином.

Известно, что желчь, являющаяся продуктом секреторно-­фильтрационной деятельности печени, представляет собой слож­ный коллоидный раствор, главные компоненты которого — желч­ные кислоты, фосфолипиды (летицин), билирубин и холестерин. В водной среде холестерин нерастворим. Однако в желчи у здо­ровых лиц холестерин удерживается в растворенном состоянии, находясь внутри простых или смешанных мицелл. Оболочка простых мицелл сформирована молекулами желчных кислот, а смешанных — молекулами желчных кислот и фосфолипидов. Изменения метаболических процессов в организме как приобре­тенного характера, так и наследственно обусловленные приводят к перенасыщению желчи холестерином. Оно происходит под влиянием нескольких факторов: 1) увеличения синтеза холесте­рина; 2) изменения метаболизма превращения холестерина в желчные? кислоты; 3) уменьшения синтеза желчных кислот; 4) снижения секреции липидов. Снижение пула желчных кислот может быть связано с наруше­нием их синтеза в печени; ускорением энтерогепатической циркуляции, усилением выведения из организма. На оп­ределенном этапе жизни больного холестерин выпадает из кол­лоида желчи и откладывается на основных (первичных) ядрах преципитации. Реальная возможность кристаллизации возникает при количестве холестерина, превышающем 10% концентрации общих липидов желчи. Первичные ядра преципитации образуют­ся в результате воздействия инициирующего фактора (аллергиче­ские и аутоиммунные процессы, микрофлора и др.) и представ­ляют собой десквамированный эпителий, комочки слизи, содер­жащие гликопротеиды, микроорганизмы и т. д. Дальнейшая пе­рекристаллизация, агрегация кристаллов холестерина в микроли­ты сопровождаются образованием на поверхности формирующе­гося конкремента микро- и макротрещин, через которые в него попадают пигменты, образуя центр (ядро).

Small (1974) выделяет пять стадий развития холестериновой желчнокаменной болезни: 1 стадия включает генетические или метаболические дефекты, которые обусловли­вают продукцию литогенной желчи; II стадия — химическая, со­провождается продукцией желчи, перенасыщенной холестери­ном, III стадия — физическая, включает изменение состояния желчи от перенасыщения холестерином до образования кристал­лов холестерина; IV стадия — характеризуется ростом маленьких кристаллов в камни; V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза.

Для объяснения механизма образования пигментных желч­ных камней предложено несколько теорий, наиболее обоснован­ными из которых являются три. Согласно первой из них (Summerfild et al., 1976), при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты неправильного строения, которые быстро выпадают в осадок. Сторонники второй теории связыва­ют формирование пигментных камней с выделением желчных пигментов обычного строения, но в повышенном количестве (Soloway, 1977), которые не могут раствориться1в желчи. В осно­ве третьей теории лежит представление о патологическом пре­вращении экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения из-за патологических процессов в желчных путях (Nagase, 1978). Превращение растворимого конъюгированного билирубина в нерастворимый (свободный) возможно в инфици­рованной желчи под влиянием (глюкуронидазы, выделяемой микроорганизмами, прежде всего кишечной палочкой. Естест­венным ингибитором Р-глюкуронидазы является глюкаровая ки­слота. Билирубин вступает в реакцию с каль­цием, образуя билирубинат кальция, оседающий на первичных яд­рах преципитации.

Патогенные микроорганизмы участвупт в камнеобразовании и посредством другого механизма. Они способны выделять лецитиназы (фосфолипазы), под влиянием которых расщепляется со­держащийся в желчи летицин с образованием в избытке жирных кислот. Последние вместе с билирубинатом кальция выпадают из растворенного состояния.

Классификация желчнокаменной болезни. Выделяют пять основных вариантов кли­нического течения желчнокаменной болезни: бессимптомный холелитиаз, хронический калькулезный холецистит, острый калькулезный холецистит, осложненный калькулезный холеци­стит (обтурационный холецистит — водянка и эмпиема желчного пузыря, перфоративный холецистит, желчнокишечный свищ, желчнокаменная кишечная непроходимость и др.), холедохолитиаз.