Приступ желчной колики возникает обычно у больных желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом. Чаще это немолодые люди, склонные к полноте, преимущественно женщины.
Наряду с чисто механической причиной (ущемление камня) приступ желчной колики может вызываться проникновением инфекции в желчный (восходящим путем — из кишечника, либо нисходящим — лимфогематогенным — из других очагов инфекции) с развитием острого (некаменного) холецистита, а также дискинезией желчных путей, спазмом сфинктера Одди с застоем желчи и растяжением пузыря от расстройства регуляции их двигательной функции.
Симптомы желчной колики
Основным клиническим признаком является внезапная резчайшая (жестокая, невыносимая) режущая боль в подреберье. Характерно быстрое, стремительное нарастание болевых ощущений за несколько минут. Боли усиливаются при попытке сделать вдох, на левом боку. Больные беспокойны, мечутся.
Болевой синдром при желчной колике сопровождается тошнотой, повторной рвотой с желчью, не приносящей облегчения. Живот вздут, отмечаются задержка кала и газов, поверхностное частое дыхание, бледность, холодный пот. Язык сухой, обложен желтым налетом. Иногда наблюдается шок. Подвижность брюшной стенки, особенно вверху живота справа, ограничена. Пальпаторно, определяются значительное напряжение брюшных мышц (не всегда) и там же резкая болезненность, преимущественно в области желчного пузыря. Иногда при пальпации область правого подреберья почти безболезненна, несмотря на сильные: самопроизвольные боли. В этом случае бывают положительными симптомы Мерфи, Ортнера, Гаусмана—Лепене. Здесь же устанавливается зона повышенной чувствительности кожи. Важным признаком является также резкая (сквозная) боль при ударе ребром ладони ниже правой лопатки.
Кроме того, отмечаются повышение температуры при желчной колике до 39° и выше, нейтрофильный лейкоцитоз (до 20000 в 1 мм3). Пульс учащен или замедлен, порой аритмичен (экстрасистолия). У части больных наблюдается одновременно, болевой синдром в области сердца, возникающий рефлекторным путем, что может быть причиной грубых диагностических ошибок.
Нередко в анамнезе есть указание на аналогичные приступы болей в прошлом. При расспросе: больного можно. выявить и непосредственную причину приступа (прием обильной пищи, алкогольных, напитков, подъем тяжести, тряская езда на транспорте, отрицательная эмоциональная вспышка).
Приступы желчной колики возникают чаще в ночные часы и длятся от десятков минут до нескольких дней с периодическим усилением и ослаблением болевого синдрома (схваткообразная боль).
При уменьшении болей и мышечной защиты обычно удается прощупать болезненную печень, увеличенный желчный пузырь (не всегда).
В случае длительного ущемления камня может разниться механическая желтуха (иктеричное окрашивание: слизистых и кожи; билирубинемия, билирубинурия, ахолический кал; повышение концентрации щелочной фосфатазы в кров») либо водянка желчного пузыря (симптом, Курвуазье) — зависимо от места ущемления камня.
Приступ желчной колики прекращается так же внезапно, как начинается: больной желчной коликой следующий день чувствует себя удовлетворительно. Температурная реакция носят кратковременный характер (в виде температурной «свечи»), так же и лейкоцитоз, поскольку он возникает рефлекторным путем.
Болевой приступ, связанный с инфекцией в желчном пузыре (калькулезный холецистит или острый некаменный холецистит), затягивается на длительный срок, лейкоцитоз нарастает, имеет нейтрофильный характер и сопровождается выраженным ядерным сдвигом влево; наблюдается ускоренная РОЭ. Температура остается повышенной, а при гнойном холецистите становится ремиттирующей или даже гектической с ознобами и потами. Нередко в процесс вовлекается брюшина (перихолецистит), определяется положительный симптом Блюмберга— Щеткина.
В ряде случаев наличие камней в пузыре при желчной колике может выявляться рентгенологически уже на обзорном снимке. Более надежные результаты дает контрастная холецистохолангиография (производится вне приступа).
Нередко при приступе желчной колики вовлекается поджелудочная железа: развивается преходящий острый ее отек. В отдельных случаях вследствие дискинетических расстройств возникает рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический, проток и может развиться острый холецистопанкреатит с типичной левосторонней опоясывающей болью, ферментемией, диастазурией и гипергликемией (реже).
Лечение желчной колики
Начинать лечение нужно с подкожного введения сернокислого атропина (1 мл), метацина (1 мл) или платифиллина (1 мл) для снятия спазма гладкой мускулатуры. Одновременно целесообразно назначить папаверин (2 мл) подкожно или но-шпу (2—4 мл) подкожно, внутримышечно или внутривенно (медленно!); эуфиллин внутримышечно (1 мл) или внутривенно (10 мл с 10 мл 40% раствора глюкозы) медленно. Эти препараты оказывают выраженное спазмолитическое действие и потенцируют эффект холинолитиков.
Рекомендуется также апрофен (0,5 мл подкожно или внутримышечно), обладающий отчетливыми спазмолитическим и седативным свойствами (центральный холинолитик). Иногда хорошие результаты дает прием под язык 1—2 капель 1% спиртового раствора нитроглицерина, особенно при дискинезии желчных путей, рефлекторной стенокардии.
Если улучшения не наступает в ближайшие 10—15 мин., необходимо дополнительно сделать подкожную инъекцию промедола, омнопона или морфина; последний более эффективен.
Одновременно местно назначают тепло: грелки при желчной колике, горячие припарки. Обычно этих мер бывает достаточно для ликвидации приступов желчной колики.
В упорных случаях желчной колики, при непрекращающихся болях и рвоте, рекомендуются внутрикожная блокада зон кожной гиперальгезии 0,5% новокаином (в правом верхнем квадранте живота, справа паравертебрально на уровне IX—X грудных позвонков), внутривенное введение 5— 10 мл новокаина (0,25—0,5%), а также горячая ванна, что способствует рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры.
В некоторых особо упорных случаях успех достигается паранефральной новокаиновой блокадой (правосторонней или двусторонней) путем введения в околопочечную клетчатку 80—120 мл 0,25% новокаина.
При остром холецистите нужно применение холода на область подреберья, необходимо сразу же назначить антибиотики. Больной острым калькулезным и острым некаменным холециститом должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.