Желчеистечение после ЛХЭ

Истинную частоту желчеистечения после ЛХЭ установить трудно, поскольку оно ча­сто протекает бессимптомно. Жидкость в подпечёночном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить у 20—25% пациентов. Радионуклидные методы иссле­дования показывают, что в 30—45% случаев эта жидкость содержит жёлчь. Од­нако клинически значимое подтекание жёлчи наблюдают не более чем у 1% пациентов.

Клиническая картина желчеистечения после ЛХЭ

Она зависит от следующих факторов:

Темп желчеистечения.
Степень отграниченности источника желчеистечения.
Степень инфицированности жёлчи.
Наличие или отсутствие дренажа.

Клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ зависят от того, куда происхо­дит сброс. Если жёлчь поступает наружу, через дренаж или точки введения троакаров, то может сформироваться жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, жёлчного асцита, жёлчного перитонита.
Жёлчный свищ. Различают три степени тяжести желчеистечения:

Количество подтекающей жёлчи не превышает 100 мл/сут. Обычно источник такого желчеистечения — ложе жёлчного пузыря или не­большой дефект магистральных протоков (неполное клипирование пузырного протока, точечное краевое ранение ОПП).
Количество жёлчи составляет от 100—500 мл/сут. Чаще такой темп желчеистечения наблюдают при несостоятельности культи пузырно­го протока или ранении долевого протока.
Количество жёлчи более 500 мл/сут. Такое желчеистечение свиде­тельствует о пересечении магистрального жёлчного протока.

Конечно такое разграничение условно, тем более, что, помимо коли­чественных характеристик, необходимо учитывать временной фактор — на какие сутки после ЛХЭ выделяется данное количество жёлчи. Приве­дённые цифры относятся к первым-вторым суткам после операции.

Билома — скопление жёл­чи, окружённое псевдокапсулой (петли кишечника, сальник). Билома была опи­сана в эру открытой холецис­тэктомии, но после ЛХЭ её ча­стота возросла.

Жёлчный асцит возникает при попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи. Развитие этого осложнения после ЛХЭ обусловлено закрытостью лапароскопической операции, т.е. отсутствием интраоперационного инфицирования брюшной полости. В ответ на раздражение сте­рильной жёлчью брюшина начинает продуцировать жидкость. Эта форма желчеистечения протекает почти бессимптомно и может привести к скоп­лению в брюшной полости нескольких литров жидкости. Клинические проявления — свободная жидкость в брюшной полости, определяемая при осмотре или по данным УЗИ.

Жёлчный перитонит развивается после ЛХЭ по тем же причинам, что и после открытой холецистэктомии. Особенность этого осложнения после ЛХЭ — стёртость клинической картины.

Диагностика желчеистечения после ЛХЭ начинается с оценки жалоб, о которых было сказано выше. Если «сработал» дренаж, уточнить источник желчеистечения можно с помощью чресфистульной холангиографии. Контрастное вещество вво­дят в дренаж под небольшим давлением под прикрытием антибиотиков широ­кого спектра действия.

В анализе белой крови появляются изменения воспалительного характера, выраженность которых зависит от степени инфицированности жёлчи. При по­падании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи из­менений со стороны общего анализа крови может не быть.

Изменения со стороны биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЩФ) отмечают при гладком послеоперационном течении у 53—82% пациентов. Од­нако повышение содержания билирубина при неосложнённом послеопераци­онном течении возникает не более чем у 14% пациентов.

Таким образом, данные лабораторных исследований необходимо сопос­тавлять с клинической картиной.

Неинвазивные методы диагно­стики желчеистечения после ЛХЭ

УЗИ. Наиболее доступный и простой метод — УЗИ. Это исследование позволяет опреде­лить наличие жидкости в сво­бодной брюшной полости и подпечёночном пространстве. Однако данные УЗИ также дол­жны быть сопоставлены с кли­нической картиной, поскольку само по себе обнаружение жид­кости не свидетельствует о раз­витии осложнения.

КТ. Помимо УЗИ для об­наружения жидкости может быть использована КТ. Хотя КТ носит более объективный характер, чем УЗИ, и её результаты меньше зависят от субъективной оценки врача, оба этих метода имеют общие недостатки.

Неспецифичны по отноше­нию к качественному составу обнаруженной жидкости.
Не позволяют определить ис­точник истечения жидкости.
Не дают ответа на вопрос, продолжается истечение или нет.

Основное преимущество этих методов — неинвазивность, однако для окончательной постановки диа­гноза требуется применение допол­нительной процедуры — чрескожной пункции места скопления жидкости под контролем УЗИ или КТ. Диагно­стическая пункция позволяет опре­делить качественный состав жидкос­ти, а в некоторых случаях — провес­ти лечебное дренирование полости.

Холесцинтиграфия. Особое мес­то среди неинвазивных методов диа­гностики отводят холесцинтиграфии.

Главное её достоинство — возмож­ность определения количественных и качественных характеристик желчеистечения.

Значение неинвазивных методов сво­дится к уточнению диагноза, а при неболь­шом по объёму желчеистечении становит­ся возможным наружное дренирование.

Инвазивные методы диагностики желчеистечения

РХПГ. Наиболее распространён­ным методом контрастирования ВЖП признана РХПГ. Исследование позволяет определить место и харак­тер повреждения ВЖП. При желчеистечении с помощью РХПГ можно диагностировать несостоятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков, их полное пересечение. Метод может оказаться неинформативным при желчеистечении из дополнительного печёночного протока или ложа жёлч­ного пузыря. Так, при желчеис­течении из пузырного протока или краевом ранении ОПП с целью де­компрессии выполняют назобилиарное дренирование жёлчных путей.

ЧЧХГ. Для диагностики желчеистечения также применяют ЧЧХГ.

Этот метод позволяет выявить желчеистечение из дополнительных протоков, впадающих в жёлчный пузырь. Чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчного дерева можно при­менять для устранения жёлчной гипертензии как этап предоперационной подготовки при желчеистечении и стриктурах ВЖП.

Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ невозможно, для диагностики желчеистечения используют релапароскопию. В ряде случаев окончательный диагноз и источник желчеистечения могут быть установлены во время лапаротомии.

Лечение желчеистечения после ЛХЭ

Существуют следующие способы лечения этого осложнения:

Эндоскопическое трансдуоденальное назобилиарное дренирование.
Транспечёночное дренирование.
Лапаротомия.
Релапароскопия.

Выбор способа определяется местом и темпом желчеистечения. Объём излившейся жёлчи определяют на основании неинвазивных методов исследо­вания или визуально, по дренажу. При отделении жёлчи по дренажу в количе­стве менее 100 мл и стабильном состоянии пациента возможна выжидательная тактика. Источником такой желчепотери, как правило, служит ложе жёлчного пузыря (ходы Люшка). При отсутствии жёлчной гипертензии наступает само­излечение. При дебите жёлчи более 100 мл/сут показано проведение РХПГ. Основной причиной такого желчеистечения бывает либо несостоятельность пузырного протока, либо краевое ранение магистрального протока.

Лечение начинают с назобилиарного дренирования жёлчного дерева. Если при этом желчеотделение по дренажу прекращается, назобилиарное дрениро­вание оказывается окончательным лечеб­ным методом. Сроки назобилиарного дре­нирования составляют от 10 дней до 6 нед. Жёлчь из брюшной полости эвакуируют путём чрескожной пункции под контро­лем УЗИ или КТ. Перед извлечением дре­нажа выполняют контрольную чреззондовую холангиографию.

Если РХПГ выполнить не удаётся, при желчеистечении 1—2-й степени вы­полняют ЧЧХГ и наружное дренирование. Дальнейшие действия аналогичны тако­вым при эндоскопическом способе лече­ния.

Недостатки чрескожного чреспечёночного доступа:

Дренирование жёлчного дерева при не­расширенных протоках затруднено.
Дренаж может служить входными во­ротами для инфекции.
Чреспечёночное дренирование сопро­вождается большими потерями жидкости и электролитов, что особенно значимо для пожилых и ослабленных пациентов.
Катетер вызывает дискомфорт у паци­ента.

Лапаротомия. При желчеистечении 3-й степени показана лапаротомия. Такую же тактику применяют при желчеистечении 2-й степени, когда нет условий для выполнения РХПГ и ЧЧХГ. Операционная тактика зависит от характера осложнения.

При желчеистечении из ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии точно определить источник желчепотери обычно не удаётся. В этом случае выполняют ИХГ и при отсутствии препятствия в терминальном отделе ОПП операцию заканчивают ушиванием ложа и обязательным на­ружным дренированием жёлчных путей. При выявлении жёлчной гипер­тензии тактика зависит от её природы.
При несостоятельности культи пузырного протока её лигируют, подпечёночное пространство дренируют. При краевом ранении ОЖП или ОПП дефект ушивают на Т-образном дренаже по Керу. Сроки дренирования прямо пропорциональны размерам дефекта и обратно про­порциональны ширине ОЖП, т.е. чем больше дефект и уже проток, тем дольше должен стоять дренаж. Возможно ушивание дефекта протока на­глухо, однако этот способ коррекции применяют только при свежих (не более суток) повреждениях и с использованием прецизионной техники.
При полном пересечении ОПП конкретные детали операции оп­ределяет количество «унесённой» ткани протока. В качестве операции вы­бора общепризнана гепатикоеюностомия по Ру. Анастомоз накладывают на транспечёночном управляемом дренаже. Сроки дренирования зависят от диаметра протока и составляют от 6 до 12 мес.

В последнее десятилетие предпочте­ние отдают анастомозам без использова­ния каркасного дренажа. Гепатикоеюностомию в этом случае осуществляют микро­хирургически с обязательным прецизион­ным швом слизистой.

При небольшом диастазе между про­ксимальной и дистальной частью протока в принципе возможно простое ушивание дефекта на дренаже. Однако сравнение отдалённых результатов свидетельствует, что после ушивания на дренаже по типу конец в конец у 50% пациентов развива­ется стриктура ОЖП. После гепатикоеюностомии по Ру это осложнение наблю­дают не более чем у 20% больных.

Релапароскопия. Релапароскопию в лечении повреждений ВЖП следует при­менять ограниченно — до развития гру­бых воспалительных изменений в облас­ти ворот печени при желчеистечении 1—2-й степени. При этом можно повтор­но клипировать культю пузырного протока, скоагулировать ходы Люшка на поверхности ложа жёлчного пузыря. Возможно лапароскопическое дренирование ВЖП при их краевом ранении. В любом случае по ходу опера­ции следует исключить жёлчную гипертензию органической природы как пер­вопричину желчеистечения.

Из книги «Эндоскопическая хирургия» И.В.Федоров