медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточностьРаспространенность хронической венозной недостаточности у взрослого населения находится между 2 и 9%. Современые исследования показывают, что заболевают чаще мужчины, чем женщины (9% против 7%).

В Бельгии в 1995 году 2-2,5% бюджета здравоохранения было потрачено на лечение хронической венозной недостаточности. В Великобритании общие расходы Национальной службы здравоохранения на лечение данной болезни составляют 230-600 миллионов фунтов в год. В сочетании с потерей стоимости рабочего дня, это становится тяжелым бременем для налогоплательщиков.

Симптомы хронической венозной недостаточности

Наиболее серьезным признаком хронической венозной недостаточности есть язвы, образование которых приводит к тревожным и депрессивным состояниям. Около 50% язв персистируют более 12 месяцев и 72% являются рецидивирующими. Выяснение пунктов распространения помогает планировать лечение, однако, точная оценка распространения венозных язв затруднительна. Несмотря на это, опубликованные данные имеют схожие результаты. Бобек в Чехии и Уидмер в Швейцарии определили, что у 1% людей были активные язвы или язвы в анамнезе. В Великобритании, Австралии, Швеции и Италии общая частота встречаемости активных язв находится между 0,15 и 0,5% и увеличивается с возрастом. Важно, что более половины мужчин и более четверти женщин с активными язвами находятся в предпенсионном возрасте.

Причины хронической венозной недостаточности

Для понимания этиологии хронической венозной недостаточности необходимо рассмотреть изменения, возникающие в крупных венах (макроциркуляция) и капиллярном русле (микроциркуляция).

Макроциркуляция

В результате физических нагрузок нормального человека, сокращение мышц голени в сочетании с открытым состоянием вен и работой клапанов спосбствуют венозному возврату и уменьшению венозного давления в нижних конечностях с 90 мм рт.ст до 30 мм рт.ст. Повреждение любого из этих механизмов приводит к венозной гипертензии после ходьбы, что лежит в основе гемодинамических нарушений при хронической венозной недостаточности.

Глубокий и поверхностный рефлюкс

Традиционно многие венозные язвы рассматривались вторично по отношению к предшествующему ТГВ. Однако, с развитием дуплексного сканирования стало очевидно, что существует первичный рефлюкс глубоких вен и поверхностная система вен имеет более важное значение, чем считали прежде. Изолированная недостаточность поверхностных вен без недостаточности глубоких вен возникает у 31-57% пациентов с венозными язвами. В исследованиях пациентов с более чем одним участком рефлюкса у 77% больных наблюдалось вовлечение поверхностных вен, а рефлюкс глубоких вен присутствовал в 39%. При использовании восходящей и нисходящей венографии, поверхностный рефлюкс обнаруживался в 39% и глубокий рефлюкс – в в 57% . Предполагается, что рефлюкс объясняет до 95% патологии глубоких вен. Из возможных зон рефлюкса изменения в подвздошно-бедренном сегменте, большой подкожной и подколенной венах оказывают более выраженный эффект на гемодинамику и кожные изменения, чем изменения в поверхностной бедренной вене, глубокой вене бедра, коротких подкожных венах.

Рефлюкс перфорантных вен

Вклад нефункционирующих перфорантных вен в развитие хронической венозной недостаточности остается спорным. Большое количество доказательств основана на частоте выздоровления в результате лечения. Однако, пользу многих исследований трудно оценить, так как хирургия перфорантных вен сочеталась с другими видами хирургических вмешательств на венах . Исследования с учетом структуры рефлюксов (обсуждалось выше) показали, что изолированная недостаточность перфорантов возникает только в 2-4% конечностей с кожными изменениями и обычно связана с рефлюксом поверхностных или глубоких вен. Но, распространенность недостаточности перфорантных вен голени и отношение бедро/голень увеличиваются линейно с ухудшением клинической картины хронической венозной недодстаточности . Поскольку венозное давление при ходьбе нормализуется после коррекции рефлюкса поверхностных вен и не наблюдается изменений после хирургических вмешательств на перфорантах, то давление остается таким же, как при рефллюксе глубоких вен. В случаях совпадения недостаточности перфорантов и поверхностных вен принимались во внимание результаты, где частота выздоровления составляла 95%.

Микроциркуляция

Патофизиологический путь от венозной гипертензии через липодерматосклероз до образования язв до сих пор полностью не изучен, поэтому продолжаются дебаты о возможных механизмах. Существуют два наиболее популярных объяснения данному явлению: гипотеза захвата лейкоцитов и гипотеза фибриновых муфт.

Гипотеза захвата лейкоцитов. Лейкоциты имеют большие размеры и слабо деформируются по сравнению с эритроцитами. Исходя из этого, лейкоциты оказывают более выраженный гемодинамический при движении крови через узкие сосуды, например такие как капилляры. Если перфузионное давление в капиллярном русле падает за счет повышенного венозного давления, лейкоциты закупоривают капилляры, а эритроциты создают пробку позади. По мере заполнения посткапиллярных венул, лейкоциты вытесняют эритроциты на периферию. Адгезия лейкоцитов к эндотелию стимулируется снижением поперечной силы и активацией молекул адгезии эндотелием в ответ на венозную гипертензию. Захваченные лейкоциты выделяют протеолитические ферменты и радикалы кислорода, вызывающие повреждение эндотелия и других тканей. Выделяется эндотелиальный фактор роста и увеличивается сосудистая проницаемость (что может объяснить образование фибриновых муфт), а также выделяется чрезмерные количество оксида азота. Всё это приводит к повреждению тканей. Образование пробки при снижении перфузии приводит к локальной ишемии, которая служит триггером активации лейкоцитов.

Гипотеза фибриновых муфт. Увеличение венозного давления передается на капиллярное русло. Удлинение капилляра и увеличение пор между эндотелиальными клетками приводит к увеличению поверхности эндотелия, и крупные молекулы из сосудистого русла проникают в ткани. Одной из таких молекул является фибриноген, который депонируется в условиях капиллярной гипертензии и полимеризуется в фибрин. У больных с хронической венозной недостаточностью существует дефект интерстициальной фибринолитической системы в нижних конечностях, что также способствует накоплению фибрина. В результате перечисленных процессов возникает барьер для диффузии кислорода, что приводит к локальной ишемии, некрозу и образованию язв.

Данная гипотеза выступает в поддержку опосредованного лейкоцитами повреждения эндотелия вследствие повышенного венозного давления. Однако, ни одна из гипотез не объясняет, как липодерматосклероз переходит в язвы. Возможно, разгадка скрывается в матричных металлопротеиназах, которые помогают ремоделировать внеклеточный матрикс путем деградации белков. Повышенная активность этих ферментов наблюдается при липодерматосклерозе. Нарушения матрикса и ферментов приводит к безудержной деградации белков и образованию язв . Таким образом, можно предположить, что матричные металлопротеиназы завершают то, что начали лейкоциты.

Другие возможные механизмы развития язв включают:

  • – артериовенозные шунты;
  • – гипотеза ловушки (захват факторов роста и других стимулирующих субстанций макромолекулами, проникшими в ткани из сосудистого русла);
  • – повышенное внутритканевое давление;
  • – перенасыщение кожи железом.

Классификация хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность включает множество анатомических и физиологических нарушений, поэтому сложилась необходимость в единообразном описании данной патологии.

Классификация была разработана в 1994 году на Международной согласительной конференции при содействии Американского венозного форума.

Классификация включает клинические признаки (К), этиологию (Э), анатомическое расположение (А) и патофизиологическое состояние (П) и описывается акронимом КЭАП. КЭАП-система скорее полезна для оценки конечности в научно-исследовательских целях и для рутинного использования слишком громоздка.

Обследование и диагностика хронической венозной недостаточности

Для пациентов с заболеваниями артерий или смешанными артерио-венозными заболеваниями необходимо рассмотреть применение дуплексного сканирования (УЗИ), артериографии.

Карманный доплер

Карманный датчик 8-MHz с эффектом Доплера и незатухающей волной является полезным устройством в скрининге артериальных и венозных заболеваний. Недостатки данного прибора заключаются в невозможности определить, какая именно вена отражает звук и недостаточная ценность в определении небольшого рефлюкса.

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование – это сочетание В-режима ультразвукового изображения в серой шкале с ультразвуковым Доплером, позволяющее точно определить сосуд для исследования и направление кровотока. Информация, полученная от Доплера, включается в изображение от B-режима в виде цвета, представляя картину кровотока в реальном времени в пределах сосуда. Метод, при котором исследуется направление тока крови, называется визуализацией цветового потока. Очень медленный поток может быть измерен при помощи усиленного Доплера.

Дуплексное сканирование является важнейшим методом обследования при заболеваниях вен и в короткие сроки стало золотым стандартом. Современное оборудование позволяет с легкостью определить анатомию нормальных и патологически измененных вен, как и наличие венозного рефлюкс . Дуплексное сканирование также широко используется в диагностике ТГВ.

Венография

Венография является инвазивной процедурой и во многих случаях диагностики заболеваний вен вытеснена применением дуплексного сканирования. Однако, венография может предоставлять полезную информацию об анатомическом и функциональном состоянии вен, особенно при неоднозначных результатах дуплексного сканирования или в случаях его ограниченного использования, например, при ожирении.

Варикография

Инъекция контрастного вещества непосредственно в варикозно расширенную вену может предоставлять полезную информацию о локализации мест соединения глубоких и поверхностных вен при рецидивах варикоза, а также периоперативную локализацию сафено-поплитеального соустья.

Восходящая венография

Введенный контраст через поверхностную вену стопы при наложенном жгуте в области лодыжки будет заполнять глубокие вены и выявлять анатомическую локализацию окклюзии и недостаточности перфорантных вен. Данный вид исследования не может точно диагностировать рефлюкс в глубоких венах.

Нисходящая венография

Недостаточность венозных клапанов можно выявить с помощью нисходящей венографии, которая выполняется инъекцией контрастного вещества в общую бедренную вену в области паха.

Измерение функционального объёма голени

Метод, описанный выше, направлен на исследование отдельных вен, но не оценивает функционирование всей венозной системы ноги, которая подвергается воздействию мышечного насоса голени. Основной причиной возникновения кожных изменений и язв является венозная гипертензия или, в более тяжелых случаях, отсутствие венозной гипотензии при физических упражнениях. Венозное давление измеряется в области лодыжки прямым способом, что до сих пор остается золотым стандартом, несмотря на инвазивность. С помощью плетизмографии можно непрямым способом измерить венозное давление наполнения и изгнания, что дает представление об общей венозной функции и помогает прогнозировать кожные изменения, однако метод обладает низкой точностью. Волюметрия стопы также может быть использована для измерения венозного давления наполнения и изгнания.

Измерение венозного давления при ходьбе

При ходьбе проводится прямое измерение венозного давления в поверхностных венах лодыжки после катетеризации тыльной вены стопы. Катетер присоединяется к датчику давления, усилителю и записывающему устройству. Изменения давления в подкожной вене стопы регистрируют в течение и после десяти подъёмов на кончики пальцев. Данный метод определяет общую функцию всей венозной системы ноги, а также функцию мышечного насоса голени.

Плетизмография

Существует много различных типов плетизмографии, с помощью которых непосредственно измеряют объем голени либо другие параметры, косвенно отражающие изменение объёма. Сюда включают фотоплетизмографию, тензометрическую плетизмографию и воздушную плетизмографию.

Лечение хронической венозной недостаточности

Ведение больных с ХВН может быть разделено на профилактику и лечение таких осложнений, как липодерматослероз и образование язв. Коррекция, лежащих в основе причин, может остановить или обратить развитие осложнений. Интенсивное лечение состояний, ведущих к хронической венозной недостаточности, особенно ТГВ, может уменьшить развитие данных состояний в долгосрочном периоде. Ведение больных с язвами смешанного генеза требует лечения каждой из причин их возникновения, однако целью данного раздела преимущественно является лечение заболеваний вен.

Общие мероприятия

Общие мероприятия включают придание возвышенного положения ноге выше уровня сердца, что способствует спаданию отека, уменьшению отделяемого из язвы и ускорению заживления кожных изменений . Неподвижность, род деятельности, ожирение и сопутствующие заболевания могут также влиять на развитие кожных изменений и должны быть учтены. При положении пациента лежа в кровати венозное давление в области лодыжки уменьшается до 12-15 мм рт.ст., при котором происходит заживление язв. Длительное нахождение в постели не приносит удовольствие пациенту и способствует образованию ТГВ, поэтому данный способ применяется, только если другие не принесли результатов.

Дозированная эластическая компрессия

Применение силы непрерывной эластичной компрессии, которая максимальна в области лодыжки и уменьшается проксимально, приводит к снижению венозного давления в области лодыжки, повышению кровотока в бедренной вене и увеличению времени венозного наполнения, что улучшает общую венозную функцию и улучшает заживление венозных язв до 93%. Градуированная эластическая компрессия может осуществляться с помощью бинтов или чулков. Очень важно, чтобы данную процедуру выполнял опытный персонал, так как неверно наложенная компрессия может принести больше вреда.

Кокрановский систематический обзор применения компрессии в лечении венозных язв нижних конечностей выявил одинаковую пользу при использования эластических чулков и бинтов.

По данным исследований, известно, что при заживлении язв нижних конечностей:

  • 1) наличие компрессии более эффективно, чем ее отсутствие;
  • 2) эластическая компрессия более эффективна, чем не эластическая;
  • 3) многослойная интенсивная компрессия более эффективна, чем однослойная;
  • 4) нет существенной разницы между четырехслойным бинтованием и другими средствами с высокой компрессией.

Не существует рандомизированных исследований, где сравнивалось бы методы с компрессией и без нее в профилактике рецидивов язв.

Обзор исследований, сравнивающих различную степень компрессии чулков, выявил, что с высокой степенью компрессии связан меньший риск рецидивов, но такая компрессия плохо переносится пациентами (примерно одна треть пациентов не выдерживают длительное ношение чулков с высокой компрессией).

Чулки различаются по степени компрессии, оказываемой на лодыжку, выше которой обеспечивают линейное постепенное снижение давления, хотя в практике это может не всегда иметь место. Эластичными чулками может быть достигнуто давление в 60 мм рт.ст. Есть стандартные классы компрессии чулков и показания к ним.

Для большинства больных с хронической венозной недостаточностью или умеренной лимфедемой, идеальным вариантом будут чулки до колена со второй степенью компрессии, однако имеет значение то, как хорошо переносится ношение чулок и умение правильно их использовать. Чулки до бедра имеют незначительное преимущество перед чулками до колена, однако, короткие чулки легче их одевать и они легче переносятся пациентом.

Перемежающаяся пневматическая компрессия

Существуют некоторые доказательства, что перемежающаяся пневматическая компрессия может улучшать заживления язв при использовании в моноварианте и при комбинации с эластической компрессией, однако, необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Лекарственная терапия хронической венозной недостаточности

Повязки

Для пациентов с венозными язвами создан широкий спектр перевязочных материалов. Исследование сравнения эффективности заживления язв при использовании тех или иных материалов затруднительно, так как существует множество других переменных в лечении. Независимо от выбора, повязки обычно используются вместе с адекватной градуированной эластической компрессией. Простые не клейкие повязки – это всё, что необходимо при многих венозных язвах.

Смягчающие средства

Средства, смягчающие, разглаживающие и увлажняющие кожу, показаны при всех видах шелушения и сухих дерматитов, с успехом применяются для лечения кожных проявлений при хронической венозной недостаточности (варикозная экзема). Действие этих средств не продолжительно, поэтому необходимы частые аппликации. Препараты, содержащие антибактериальные средства, не должны применяться, если нет признаков инфекции.

Пентоксифиллин

Проведено несколько рандомизированных плацебоконтролируемых исследований действия пентоксифиллина (с использованием компрессии и без нее) на заживление венозных язв нижних конечностей . Была выявлена высокая эффективность препарата по сравнению с плацебо.

Питание

Для заживления язв необходимо адекватное питание. Белки, витамины А и С, цинк и другие элементы очень важны, поэтому их обязательно необходимо включать в диету.

Хирургические вмешательства

Операции при хронической венозной недостаточности на поверхностных венах

Данные операции применяется при изолированной недостаточности поверхностных вен и направлены на уменьшение рецидивов в долгосрочном периоде.

В современном рандомизированном контролируемом исследовании проводили сравнение эффективности операций при ХВН на поверхностных венах при использовании эластической компрессии и применения только эластической компрессии. Результаты не показали разницу в заживления начальных язв, но в хирургической группе уменьшилась частота рецидивов в течение 12 месяцев.

Операции на перфорантных венах

С появлением субфасциальной эндоскопической хирургии возродился интерес к операциям при недостаточности медиальных перфорантных вен голени. Новый метод хирургического вмешательства при ХВН связан с меньшим числом осложнений, чем открытые операции, а частота заживления язв составляет 90% в течение года. Однако данные операции проводятся в комбинации с другими вмешательствами по коррекции рефлюкса и точные показания и преимущества хирургии перфорантных вен остаются не ясными.

Реконструкция глубоких вен

Во всем мире опыт по реконструкции клапанов глубоких вен ограничен, так как хорошие результаты достигаются при использовании вмешательств на поверхностных венах и консервативных способов, описанных выше. Во многих опубликованных исследованиях данный вид вмешательств служил альтернативой для пациентов с тяжелым течением болезни, которые оказывались резистентными к консервативной терапии.

Преимущество реконструктивных операций на глубоких венах не ясно, так как учитывались такие дополнительные вмешательства, как высокая перевязка и удаление большой подкожной вены, а в некоторых исследованиях, где исключались дополнительные вмешательства, количество операций было незначительным или время наблюдения слишком мало.

В недавнем Кокрановском обзоре упоминается только одно рандомизированное исследование по реконструктивной хирургии вен. В нем сравнивалась наружная вальвулопластика и одновременной перевязкой поверхностных вен с проведением только перевязки поверхностных вен. Показана большая частота успешных исходов в первой группе, по сравнению со второй. Существуют полезные нерандомизированные исследования хирургических вмешательств при недостаточности глубоких вен.

Венозное шунтирование

При ТГВ реканализация наступает во всех пораженных венозных сегментах в 50% конечностей в течение 90 дней. Однако, иногда реканализация не происходит, что приводит к функциональной обструкции кровотока. В тяжелых случаях увеличивается отечность нижней конечности, возникают кожные изменения, связанные с хронической венозной недостаточностью и хромота. Хирургическое шунтирование вены показано при доказанной обструкции кровотока и выраженных симптомах болезни.

Спонтанное улучшение состояния может возникнуть за счет образование коллатералей в течение 4 лет после ТГВ, и хирургическое вмешательство не показано в течение данного периода времени. Описаны две основные хирургические процедуры.

Бедренно-бедренное шунтирование при обструкции подвздошной вены (операция Пальма). Только небольшое количество пациентов подходят для данного вида вмешательства, при этом долгосрочная проходимость сосуда и исчезновение симптомов достигаются в 70% случаев. Для перекрестного трансплантанта используется большая подкожная вена непораженной стороны.

Подкожно-подколенное шунтирование, где большая подкожная вена используется как шунтирующий канал. Трудности в том, что подкожная вена уже может использоваться как коллатеральный сосуд и хирургическое вмешательство при ХВН может принести больше вреда, чем пользы. Однако, по данным исследований, при подкожно-подколенном шунтировании наблюдается хорошая долгосрочная сосудистая проходимость.

Пересадка кожи

При больших язвах с успехом применяют пластику с расщепленным кожным лоскутом и пластику с ячеистыми лоскутами. Перед пересадкой кожи при ХВН необходимо убедиться, что дно язвы очищено от детрита и не инфицировано (особенно b-гемолитическими стрептококками, синегнойной палочкой или золотистым стафилококком). Однако, если не лечить сопутствующую венозную патологию, отторжение трансплантанта и рецидив язвы неизбежны.

Эндоваскулярное лечение обструкции венозного кровотока

При развитии эндоваскулярной техники стало возможным лечение окклюзии и стеноза подвздошной вены имплантацией внутрисосудистого стента, но отсроченные результаты не были должным образом сравнены с обычными хирургическими вмешательтвами. Раджу и др. опубликовали результаты небольшого исследования в лечении окклюзии общей подвздошной вены, частота первичной и вторичной проходимости вены через 2 года составила 49% и 76%, соответственно. В последующих исследованиях была показана проходимость сосуда с частотой 90% через год после стентирования подвздошной вены при ее стенозе (синдром Мэя-Тернера). Хроническая пульсирующая компрессия проксимального участка левой общей подвздошной вены вышележащей правой общей подвздошной артерией или бифуркацией аорты приводит к образованию внутрисосудистой шпоры или мембраны. Синдром возникает довольно часто (20% взрослой популяции) и является широко распространенной причиной вено-окклюзионной болезни подвздошной вены, особенно у молодых людей. Клиническая картина выражается в венозной ТГВ или гипертензии левой нижней конечности, что объясняет преобладание левосторонних ТГВ в общем.

Профилактика посттромботического синдрома при ХВН

Хроническая венозная недостаточность, возникшая в результате ТГВ, часто называется посттромботическим синдромом (ПТС) или постфлебетическим синдромом. Ведение ТГВ в остром периоде традиционно направлено на предотвращение распространения тромба, эмболии легочной артерии. Лечение необходимо для предотвращения ПТС, на что мало обращали внимание.

Риск возникновения тяжелой венозной недостаточности с образованием язв в результате ТГВ в течение 10 лет находится в пределах 2-10%.

Однако, у 30% пациентов или более развиваются признаки ПТС . Риск развития ПТС возрастает при более проксимальных локализациях ТГВ и рецидивирующих тромбозах, возникающих примерно у 30% больных в течение 8 лет . Даже при изолированном тромбозе вен голени есть риск возникновения ПТС, хотя он меньше, чем при подколенном и более проксимальном тромбозе.

Причинами ПТС в результате ТГВ является клапанная недостаточность и остаточная обструкция кровотоку с возможным нарушением мышечного насоса голени. Таким образом, лечение ТГВ должно быть направлено не только на предотвращение распространения тромба и ТЭЛА, но и на предотвращение повреждения вен, сохранение их функции, что достигается применением антикоагунянтов, возвышенным положением ног, эластической компрессией и, в некоторых случаях, тромболизисом. Пациенты, перенесшие ТГВ, должны рассматриваться как кандидаты на длительное ношение компрессионных чулок, особенно те, которые имеют остаточный рефлюкс и стоят на ногах целый день или находятся в длительном путешествии. В данной ситуации пациентам необходимо регулярно выполнять упражнения при хронической венозной недостаточности, стимулирующие мышечный насос голени. Эти довольно простые меры необходимо принимать в течение всей жизни для сохранения функции конечности при ПТС.

Смешанные венозно-артериальные расстройства

Язвы смешанной артериальной и венозной этиологии встречаются всё чаще, как за счет совершенствования диагностической техники, так и старения населения. Показано, что при язвах нижних конечностей в 60% случаев присутствуют заболевания вен, в 15% – заболевания артерий и в 13% – комбинированные артериальные и венозные заболевания.

Существует небольшое сомнение, что у пациентов с тяжелыми заболеваниями артерий (ЛПИ давления <0.5), язвы будут лечить в первую очередь. Успешная реваскуляризация может быть достигнута эластической компрессией. Пациенты с ЛПИ давления 0,85 подвергаются компрессионной терапии без вмешательствах на артериях , но необходимо помнить, что у некоторых пациентов с кальцифицированными сосудами может быть ложное повышение давления в области лодыжки. У пациентов с ЛПИ давления 0,5-0,85 традиционно должна быть достигнута реваскуляризация до компрессионной терапии. Однако, существуют доказательства, что таких пациентов заживление язв происходит при использовании только компрессионной терапии. Степень компрессии можно уменьшить, например, используя трёхслойное бинтование с одним эластическим слоем, вместо двух слоёв при четырехслойном бинтовании. Пациенты, которым проводится данная терапия, требуется тщательный мониторинг признаков ухудшения язв, так как тогда хирургическое вмешательство на артерии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"