Конец XX в. в медицине ознаменовался значительным расширением возможностей медикаментозного лечения язвенной болезни. Появились новые лекарственные препараты и технологии, прежде всего такие, как блокаторы рецепторов гистамина пролонгированного действия (фомацид, квамател и др.), ингибиторы «протонового потока» (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства эрадикации Helicobacter pylori (ранитидин, висмута цитрат, пилорит и др.), схема квадритерапии, метод вапоризации хронических каллезных язв желудка (Г. П. Рычагов с соавт., 1998) и т. д. Их применение во многих случаях ведет к заживлению язв и позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Изложенное может, на первый взгляд, поставить под сомнение длительное время существовавшее утверждение о том, что хирургическое лечение язвенной болезни должно предшествовать развитию осложнений.
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела н препилорического отдела желудка к малигнизации.
К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подозрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся консервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.
Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсированный стеноз привратника.
В настоящее время показания к хирургическому лечению гастродуоденальных язв уточнены в основном за счет группы пациентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об операциях у лиц с неосложненной гистологически доказанной язвенной болезнью тела желудка (1 тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, несмотря на адекватное, продолжительное (до 2 месяцев) консервативное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то больных необходимо оперировать.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сроки выполнения хирургического вмешательства выбираются индивидуально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, лицам с впервые установленным диагнозом назначают комплексное медикаментозное лечение. Если впоследствии язва, несмотря на проводимую терапию, рецидивирует 3-4 раза в год, медленно заживает, сопровождается повторными кровотечениями в анамнезе, рецидивирует после ушивания, снижает трудоспособность, а также в случае множественных язв, выполнение операции показано в течение первых 1-2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4-6 лет исходя из опасности развития осложнений язв (стеноз, пенетрация и т. д.).
Существуют два метода хирургического лечения язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая операция.
Объем резекции прямо пропорционален кислотности желудочного сока. Чем больше кислотность, тем выше уровень пересечения желудка. В итоге резекция позволяет снизить кислотность желудочного сока, устранить язву как источник осложнений, улучшить эвакуацию из желудка. Вместе с тем при низкорасположенных и трудноудалимых постлуковичных язвах двенадцатиперстной кишки производится резекция на выключение; язва оставляется в культе двенадцатиперстной кишки, резекция завершается формированием гастроэнтероанастомоза.
Резекции желудка подразделяются в зависимости от:
? техники выполнения; а) открытые; полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера позволяет достичь более полного гемостаза со стерилизацией краев разреза, создает эффект биосварки рассекаемых тканей с минимальной зоной термического некроза;
? локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;
? размеров резекции — обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия).
Тотально-субтотальная резекция проводится по линии кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).
Половина желудка (гемигастрэктомия) отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см отступив от пищевода, на большой кривизне точку, отделяющую левую наружную треть желудочно-ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пищевода).
Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.
Наиболее физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, которая играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, дуоденостаза.
Недостатком резекции желудка является разрушение клапанного аппарата привратника, что в последующем приводит к развитию дуоденогастрального рефлюкса, щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических ферментов в культю желудка способствуют резекции желудка с сохранением пилорического жома (по Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я. Макшанову и др.).
Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицательными сторонами резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеоперационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %), протекающих нередко тяжелее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся терапевтической или хирургической коррекции, выход более половины больных в течение первого послеоперационного года, на инвалидность.
Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.
Разработаны три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.
Предложено более 60 вариантов селективной и селективной проксимальной ваготомии.
В клинической практике чаще выполняется селективная проксимальная ваготомия как наиболее физиологический способ ваготомии (имеете с тем в литературе последних дет появились сообщения о том, что существенной разницы в отдаленных результатах селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии не наблюдается). Все существующие варианты селективной проксимальной ваготомии подразделяются: 1) по методике пересечения ветвей блуждающих нервов (нерасширенные и расширенные); 2) по технике денервации желудка (экстраорганные, интрамуральные и сочетанные).
Нерасширенные способы селективной проксимальной ваготомии предусматривают пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих только к телу и дну желудка, т. е. вдоль малой и большой кривизны, по передней и задней поверхностям абдоминального отдела пищевода.
В основе расширенной ультраселективной ваготомии лежит дополнительное выполнение хирургических манипуляций, направленных на более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны, в том числе скелетизацию не менее 5 см абдоминального отдела пищевода, рассечение серозно-мышечного слоя желудка по малой кривизне на границе тела и антрального отдела, обеих желудочно-сальниковых артерий и т. д.
Сущность экстраорганной селективной проксимальной ваготомии заключается в пересечении ветвей блуждающих нервов до вхождения в желудок, а интрамуральной — при рассечении серозно-мышечного слоя его стенки. Сочетанные способы селективной проксимальной ваготомии предполагают одновременное выполнение как экстраорганной, так и интрамуральной денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка.
В целях повышения эффективности селективной проксимальной ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни, профилактики реиннервации для рассечения ветвей блуждающих нервов помимо традиционного режущего инструментария используются лазерный скальпель и криодеструкция (криоваготомия).
В настоящее время в странах СНГ наиболее распространенным при хирургическом лечении язвенной болезни является расширенный вариант селективной проксимальной ваготомии по методике М. И. Кузина с соавт. (1980).
Стволовая, селективная и комбинированная желудочная ваготомия может выполняться из открытого доступа, лапароскопически, с использованием методов малоинвазивной хирургии (мини- лапаротомия, лапароскопически ассистированная ваготомия).
Следует отметить, что лапароскопия позволяет произвести практически все виды ваготомии; трансторакальную стволовую ваготомию, заднюю селективную ваготомию в сочетании с передней серомиотомией (операция Тейлора).
Стволовая, селективная и комбинированная ваготомия, а также селективная проксимальная ваготомия при наличии сужения пилородуоденального перехода должны дополняться дренирующими желудок операциями.
Все операции дренирования желудка подразделяются на четыре группы: 1) гастродуоденоанастомоз; 2) пилоропластика; 3) гастроэнтероанастомоз; 4) дуоденопластика.
При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) производят резекцию 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, лестничную резекцию желудка, пилоросохраняющую резекцию желудка (по Шалимову-Маки, Горбашко-Саенко). Решая вопрос о способе восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтение необходимо отдавать наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью.
У больных с кардиальными язвами, расположенными на малой кривизне желудка с удалением верхнего края язвы от пищевода не менее чем на 0,4-0,5 см, выполняется субтотальная лестничная или пилоросохраняющая резекция желудка. Большие кардиальные язвы (2 см и более в диаметре), локализующиеся в самой кардии, служат показанием к проксимальной резекции желудка,
Прн язвах 2 типа предпочтение отдается резекции желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже выполняют пилороантрумсохраняющую медиогастральную резекцию желудка с ваготомией.
Наличие язв 3 типа служит показанием к резекции 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, антрумэктомии со стволовой ваготомией. В случае наличия анатомических условий (отсутствие большого воспалительного инфильтрата) производится пилоросохраняющая резекция (по Шалимову — Маки).
Органосохраняющая операция применяется прежде всего при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
Противопоказания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении язвенной болезни подразделяются на общие, обусловленные характером и локализацией язвенного процесса, а также технические (А. В. Шапошников с соавт., 1989). Общие против о показания: 1) ожирение 3-4 степени; 2) язвенный колит; 3) атония кишечника нейрогенного характера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разлитой перитонит. К противопоказаниям, обусловленным характером и локализацией язвенного процесса, относятся: 1) подозрение на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой секрецией. Технические противопоказания: 1) высокое расположение диафрагмы; 2) обширные диафрагмальные грыжи; 3) выраженные спаечный процесс в зоне кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.
Противопоказаниями к выполнению селективной проксимальной ваготомии являются:
Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою продуцирующая функция желудка.
Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей патологией, требующей минимального хирургического вмешательства.
Грубые рубцово-язвенные изменения в малом сальнике, затрудняющие идентификацию нервов Латтарже.
Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.
Большие (свыше 10 мм в диаметре) пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их заживления после парасимпатической денервации.
Дуоденостаз.
Ожирение.
Подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.
В лечении больных язвенной болезнью, прежде всего двенадцатиперстной кишки, используются и методы эндоскопической медикаментозной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка, так называемая химическая ваготомия. Она производится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению язвенной болезни, тяжелой сопутствующей патологии, отказе больного от хирургического лечения, неэффективности консервативной терапии, непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего блока торов Н-рецепторов гистамина, ингибиторов «протонной помпы», подавляющих активность НР и др.
Сущность химической ваготомии заключается в последовательном введении в мышечно-серозный слой стенки желудка вдоль малой кривизны через каждые 2 см 1,5-3 мл 0,25 % раствора новокаина и 2 мл 30-40 % раствора этанола. Дистальное место введения находится на расстоянии 2-3 см от угла желудка, проксимальное — на 1 см ниже желудочно-пищеводного перехода. Общая ширина зоны образующегося инфильтрата составляет 4-5 см.
После эндоскопической денервации малой кривизны в результате дегенеративных изменений в нервных стволах и сплетениях, образованных блуждающими нервами в области малой кривизны тела, прекращается стимулирующее влияние n. vagi на обкладочные и главные клетки. Продукция соляной кислоты у больных снижается на 50-60 %, а ощелачивающая функция антрума повышается на 30-40 %. Сроки заживления язвенного дефекта уменьшаются с 26-30 дней при обычном медикаментозном лечении до 10-12 дней. Клинические проявления язвенной болезни купируются на 3-5-й день. Язвенный дефект заживает без грубой рубцовой деформации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Один из недостатков метода — возможный рецидив язв.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.