Химические ожоги пищевода

Проглатывание едких веществ и химические ожоги пищевода в результате происходят редко, но приводят к разрушительным последствиям.

Причины химических ожогов пищевода

Причины ожогов пищевода различаются между двумя возрастными группами. Повреждения у детей почти всегда случайны. Напротив, у взрослых они более часто спланированы с суицидальной целью. Все прижигающие вещества при контакте с тканью приводят к ее повреждению, однако их можно разделить на две группы: кислоты и щелочи.

Ожоги пищевода кислотами

Сильные кислоты доступны в виде очистителей для туалета (хлористоводородная кислота), аккумуляторной жидкости (серная кислота) и средств, применяемых в металлообработке (фосфорная и фтористоводородная кислота). При приеме большого объема происходит коагуляционный некроз с последующим уменьшением коагуляции при проникновении в ткани. Фтористоводородная кислота — крайне опасное исключение, при ее употреблении возникает быстрое изменение содержания кальция из-за абсорбции фтора, в этих случаях рекомендована консультация токсиколога. Однако из-за интенсивной болевой чувствительности при ожоге ротоглотки большое количество кислоты проглатывают редко.

Ожоги пищевода щелочами

Напротив, щелочи менее быстро вызывают боль, поэтому они могут быть проглочены в большем количестве. Щелочи вызывают колликвационный некроз с омылением липидов клеточных мембран и денатурацией внутриклеточных белков. В отсутствие «защитной» коагуляции трансмуральный некроз может быстро привести к прободению пищевода и контаминации средостения. Щелочи также часто доступны в составе очистителей и отбеливателей. «Щелок» — общий термин, применяемый для щелочей, используемых при изготовлении мыла, — это гидроксид калия (так же известный, как поташ) или гидроксид натрия (так же известный, как каустическая сода) . Гидроксид натрия используют как очиститель труб. Хотя отбеливатели часто снабжаются приятным запахом, способным привлечь детей попробовать его на вкус, к счастью, большинство средств бытовой химии бывают слаборазъедающими веществами.

Долгое время считали, что употребление кислот приводит к повреждению желудка, тогда как употребление щелочей — к химическому повреждению пищевода. Исследования этого не подтверждают, а употребление сильных едких веществ из обеих групп приводит к потенциально фатальному повреждению пищевода . Тяжесть повреждения связана с концентрацией, количеством, вязкостью и продолжительностью контакта между едким веществом и слизистой оболочкой пищевода. Абсолютное большинство едких веществ — жидкости, более вероятно вызывающие повреждения пищевода, чем кристаллические вещества, застревающие во рту. Преднамеренное употребление едких веществ связано с приемом большого их количества и имеет тенденцию к более тяжелым повреждениям. Напротив, к счастью, количество едких веществ, проглоченных детьми, обычно невелико из-за их неприятного вкуса и причиняемой боли.

Стадии ожогов пищевода

Острый период повреждения пищевода едкими веществами ограничен первыми 5 днями, в которые возникает эпителиальная деструкция, через некроз и тромбоз сосудов приводящая к некрозу слизистой оболочки. После этого наступает подострая фаза, характеризующаяся отторжением слизистой оболочки и замещением грануляционной тканью. Через 15 дней наступает фаза, называемая фазой рубцевания, с фибропластической пролиферацией и отложением коллагена. Эта фаза может продолжаться годами и в конечном итоге приводит к образованию стриктур. До 35% регистрируемых ожогов едкими веществами у детей приводят к проблематичным стриктурам. Концентрические повреждения более вероятно приводят к образованию стриктур, 95% из них возникают в дистальной части пищевода, но спазм в любом месте будет концентрически обнажать слизистую оболочку, и пищевод может быть поврежден в любой области физиологических сужений — в области перстневидно-глоточных мышц, в середине пищевода, поскольку здесь он пересекается с левым главным бронхом, и в области пищеводно-желудочного перехода.

Симптомы химических ожогов пищевода

Большинство пациентов доживают до госпитализации, за исключением случаев аспирации. При случайном употреблении пациент быстро обращается за помощью, а симптомы и признаки могут еще не развиться. Клинические признаки химических ожогов пищевода зависят от вещества и времени, прошедшего с момента употребления, но отсутствие ожогов ротовой полости или симптомов со стороны глотки и пищевода не исключает повреждения, поскольку едкие вещества могли быстро пройти через ротовую полость. Расположение наиболее тяжелых повреждений слизистой оболочки невозможно выяснить только по симптомам.

Ожоги языка и глотки вызывают боль и отек, способные угрожать проходимости дыхательных путей и мешать очищению ротовой полости от секретов, что приводит к слюнотечению. Повреждения надгортанника и гортани приводят к стридору и охриплости. Диспноэ встречают редко, за исключением случаев аспирации с потенциальной угрозой повреждения трахеобронхиального дерева и легких, представляющего опасность для жизни. При осмотре ожоги ротоглотки могут варьировать от легкого отека и поверхностных изъязвлений до распространенного отторжения слизистой оболочки и некроза. Кислотные ожоги образуют черный струп, щелочной ожог имеет тускло-серый цвет. Типичные симптомы повреждения пищевода — дисфагия, одинофагия и слюнотечение. Повреждения желудка манифестируют болью в эпигастральной области, тошнотой, анорексией, позывами на рвоту, рвотой и гематемезисом. Ретростернальная боль или боль в эпигастральной области может означать перфорацию, особенно если она иррадиирует в спину или сочетается с болезненностью при пальпации живота, также могут присутствовать шок, дыхательная недостаточность, плевральная боль или подкожная эмфизема.

Обследование при ожогах пищевода

Поскольку клинические признаки химических ожогов пищевода ненадежны в оценке степени повреждения, обследование обязательно при подозрении на употребление едких веществ. Оно позволяет избежать ненужного лечения, когда повреждение пищевода исключено или признано легким. Однако у пациентов, не имеющих никакой симптоматики, только утверждающих, что они употребили едкие вещества, и не имеющих ожогов лица, обследование может быть излишним. Обзорная рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки потенциальных осложнений со стороны органов дыхания, например аспирации, или для выявления свободного газа в средостении или брюшной полости при подозрении на перфорацию. ФГДС верхних отделов ЖКТ в настоящее время обязательна для осмотра пищевода, она позволяет установить энтеральную трубку для раннего искусственного питания. Это нужно сделать, как только состояние пациента стабилизируется, предпочтительно в течение 24 ч после употребления для минимизации задержки в распознавании серьезного повреждения. Принимая во внимание риск дальнейшего ятрогенного повреждения пищевода при ФГС, ее следует выполнять только опытному специалисту. Эндоскопию жестким эндоскопом не рекомендуют из-за риска перфорации. Тяжесть повреждения слизистой оболочки может быть классифицирована на основе эндоскопических признаков с применением системы, подобной той, что используют при ожогах кожи.

Дифференцировка между степенями химических ожогов пищевода может быть сложной, особенно между II и III, при проведении лечения. В последующем некоторым пациентам следует провести повторную оценку . Ранняя эндоскопия может быть отложена только при условии наличия дыхательных расстройств или при подозрении на перфорацию. Рентгенография с водорастворимым контрастом может быть полезна для документирования наличия и места перфорации перед проведением экстренного лечения. Типичные рентгенологические признаки в острой и подострой фазе — отек, изъязвление и отторжение слизистой оболочки пищевода, атония и дилатация. Контрастное рентгенологическое исследование также полезно при лечении и оценке стриктур . В недавних публикациях сообщают, что возможно применение пищеводной эндосонографии для оценки глубины некроза, также она может влиять на план лечения. КТ при химических ожогах пищевода выполняют для обнаружения внепросветных повреждений в случае распространенного повреждения пищевода и желудка, где также могут быть вовлечены прилежащие органы.

Лечение химических ожогов пищевода

Немедленный приоритет — установление надежной проходимости дыхательных путей, стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы и облегчение боли. Сопутствующие ожоги лица и глаз следует промыть, а также привлечь к лечению специалистов: офтальмолога и пластического хирурга. Запрещают употребление пищи и жидкости через рот. Проводят рентгенографию органов грудной клетки для выявления перфорации или осложнений со стороны органов грудной клетки. Следует избегать вызывания рвоты, промывания желудка, назогастральной аспирации и нейтрализующих химических веществ, поскольку эти меры могут усугублять повреждение. Продолжаются исследования в области лечебной нейтрализации, но в настоящее время подобная практика не рекомендована. При возможности следует идентифицировать проглоченное вещество и его количество. Местные токсикологические центры могут обеспечивать информацией относительно веществ и их прижигающих способностей. Эндоскопию при химических ожогах пищевода следует выполнять во всех существенных случаях, за исключением подозрения на перфорацию, наличия тяжелого ларинго-фарингеального ожога или нарушения деятельности дыхательной системы. Эндоскопические признаки степени поражения играют важную роль в планировании лечения. Контрастное рентгенологическое исследование или КТ указывает на наличие перфорации. Пациентов, не имеющих симптомов, без ротоглоточных ожогов, с нормальным пищеводом или его незначительными изменениями можно выписать из отделения неотложной помощи, как только они становятся способны принимать жидкость через рот. Перед выпиской им показан осмотр психиатра. Во всех других случаях нужна госпитализация.

Большинство повреждений пищевода едкими веществами можно лечить неоперативно. Применение глюкокортикоидов и антибиотиков во время острой фазы химических ожогов пищевода остается спорным, существуют противоречивые данные относительно их пользы. Глюкокортикоиды составляют часть протокола лечения во многих отделениях, исследования их применения для профилактики стриктур продолжаются.

Андерсон и соавт. сравнивали глюкокортикоиды и антибиотики с поддерживающей терапией в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у 60 детей с ожогами прижигающими веществами с наблюдением в течение 18 лет и показали отсутствие пользы от глюкокортикоидов, а развитие стриктур пищевода было связано только с тяжестью коррозионного повреждения. Наибольшую опасность для больных с тяжелыми ожогами представляет риск стриктур, а также высокий риск перфорации, при этом глюкокортикоиды маскируют клинические симптомы. По существу авторы считают, что глюкокортикоидам нет места в первичном лечении повреждений прижигающими веществами. Таким же образом антибиотики следует оставлять для тех, кто имеет доказанную инфекцию, перфорацию или аспирацию. Авторы предлагают в этих случаях дополнительное применение противогрибковых препаратов. Следует проводить инфузионную терапию, искусственное питание и назначать антисекреторные препараты. Предпочтительнее парентерального искусственное энтеральное питание, а назогастральный или назоеюнальный зонд следует устанавливать под контролем. Назогастральный зонд может частично действовать как стент в предотвращении стриктур . Пациентов с ожогом пищевода I и II степени следует госпитализировать и наблюдать в течение 5-7 дней с постепенным введением диеты. Эндоскопическое или контрастное рентгенологическое исследование проводят через 6-8 нед для оценки стриктур пищевода.

Пациентам с ожогом пищевода на всю толщу стенки и тем, у кого произошла перфорация, показано хирургическое лечения химического ожога пищевода — экстренная эзофагогастрэктомия, поскольку почти всегда бывает поврежден и желудок. Лапароскопия может играть свою роль в визуализации желудка перед открытой плановой реконструкцией. Сразу может быть выполнена реконструкция с вставлением аутотрансплантата из толстой кишки или же ее откладывают на 6-8 нед . Резекцию также следует рассматривать у пациентов с распространенным циркулярным повреждением слизистой оболочки, поскольку у них есть риск возникновения проблематичных стриктур и рака. Если пищевод интактен, а вслед за повреждением развиваются осложнения со стороны дыхательной системы, выполняют отключение пищевода с формированием шейной эзофагостомы и еюностомы, резекцию с реконструкцией откладывают до нормализации состояния пациента. Летальность при химических ожогов пищевода составляет 13-40%, большая часть смертельных исходов наступает в группе взрослых больных, получивших повреждение с суицидальной целью. Смертность в основном составляют осложнения со стороны дыхательной системы, промедления с агрессивным хирургическим вмешательством при трансмуральном некрозе. В случае тяжелого повреждения прижигающими веществами нет места консервативному лечению.

Долгосрочные осложнения и исходы ожогов пищевода

Стриктуры образуются у 5-50% пациентов, 95% стриктур возникает в дистальной части пищевода . Несмотря на то что проксимальные стриктуры возникают нечасто, они приводят к существенной инвалидности и могут стать показанием к реконструкции. Дистальные стриктуры пищевода развиваются в фазе рубцевания, их разделяют в соответствии с классификацией Марчанда.

Большинство из этих повреждений можно лечить с помощью дилатации. Однако молодым пациентам с длинными стриктурами III или IV степени, вероятно, потребуется повторное бужирование в течение всей жизни с накоплением риска ятрогенной перфорации и рака, у этих пациентов следует рассмотреть хирургическое вмешательство. Диагностическая операция у больных с неэффективностью или осложнениями первой операции со временем становится технически сложной, имеет более высокую частоту осложнений и смертельных исходов.

Рандомизированное исследование у 93 взрослых пациентов показало лучший и более длительный эффект в отношении симптомов при низкой стоимости бужирования по Савари-Жилларду по сравнению с баллонной дилатацией. Однако частота связанных с вмешательством перфораций при обоих методах составляет менее 1%. Большинство авторов советуют выждать 3-6 нед после повреждения до проведения дилатации для снижения риска. Может потребоваться назначение антисекреторных препаратов или даже оперативное вмешательство, если после дилатации возникает тяжелый рефлюкс. Хирургические операции при химических ожогов пищевода включают обходное анастомозирование, резекцию обтурированного сегмента и выполнение стриктуропластики. Обходное анастомозирование помогает избежать операции на фиброзированных тканях средостения, а торакотомию можно не выполнять, замещая новообразованный пищевод ретростернально или подкожно. Однако сохранение пищевода может приводить к избыточному росту бактерий в нем, задержке секретов и риску рака. Резекция предпочтительна, и большинство хирургов выполняют торакотомию с учетом риска, связанного с фиброзом тканей средостения, и реконструкцию с использованием толстой кишки из-за сопутствующего повреждения желудка . Альтернативой служит стриктуропластика пищевода, дополняемая кровоснабжаемым участком толстой кишки. Хотя этим сохраняются свойства нативного пищевода (антирефлюксные, перистальтические), а также блуждающий нерв, нативный пищевод несет риск дальнейшего образования стриктур и рака. Многие будут защищать одну определенную операцию как наилучшую.

Риск рака после ожога пищевода

Предполагают, что риск злокачественной трансформации поврежденного пищевода в 1000 раз выше, чем в общей популяции, у 16% пациентов с ожогами развивается плоскоклеточная карцинома. Тяжесть химических ожогов пищевода непропорциональна риску рака. Возможности лечения включают раннюю резекцию, поскольку она связана с низкой летальностью, или наблюдение. Однако наблюдение может быть неосуществимым, поскольку латентный период для злокачественных изменений составляет 15-40 лет. По существу простая осведомленность о риске врачей и пациентов должна приводить к ранней диагностике и увеличению количества излечивающих резекций.