Наиболее простым способом отведения желчи непосредственно из протоков является наложение анастомоза холедоха и двенадцатиперстной кишки — холедоходуоденоанастомоз (ХДА).
Чаще всего к ХДА приходится прибегать в случаях обтурации терминального отдела холедоха, вызванного рубцовыми сужениями, опухолями и индуративным панкреатитом, особенно если желчный пузырь удален или не может использоваться для внутреннего отведения желчи. Кроме того, эта операция применяется при наличии в желчных протоках множественных мелких камней, песка или замазкообразных масс, которые невозможно полностью удалить, а также с целью декомпрессии желчных путей (дискинезии, стенозы фатерова соска, хронический панкреатит). Наконец, ХДА может применяться вместо наружного дренажа холедоха по тем же показаниям. Преимуществами холедоходуоденостомии в подобных случаях является более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие истечения желчи наружу и возможность предотвратить рецидивы заболевания в результате оставшихся камней и образования сужений протоков после удаления дренажа [И. М. Тальман, В. И. Францев, Зассе (Sasse)].
Противопоказаниями к наложению ХДА являются отсутствие достаточной проходимости желчных протоков выше места расположения соустья, узкий просвет желчного протока или резкие патологические изменения его стенок, вызывающие опасность сужения анастомоза или расхождения швов, близость к соустью злокачественной опухоли. Наличие холангита не должно служить противопоказанием к операции, поскольку внутреннее отведение инфицированной желчи дает практически такие же результаты, как и наружный дренаж [Финстерер (Finsterer)].
Техника наложения ХДА
Среди различных методов наложения ХДА наиболее простым и надежным является соустье бок в бок, которое технически производится следующим образом. Изолировав салфетками операционное поле, рассекают брюшинный листок печеночно-дуоденальной связки и выделяют по передненаружной поверхности супрадуоденальную часть протока, который берут на шелковые лигатуры-держалки и вскрывают сразу же над ДПК продольным разрезом длиной до 3 см. Соответственно месту вскрытия протока с помощью электроножа производят поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки. Удалив поступающую в рану желчь и дуоденальное содержимое аспиратором и остановив кровотечение из стенок протока и кишки электрокоагуляцией, соединяют края разреза желчного протока и кишки с помощью тонких узловых шелковых швов. Наложение швов при ХДА следует производить, вкалывая иглу через все слои кишечной стенки снаружи внутрь, потом, проводя ее сквозь стенку протока изнутри наружу. Для того чтобы облегчить сшивание углов соустья, расположенного в глубине раны позади двенадцатиперстной кишки, следует вначале положить все швы на место будущего анастомоза и уже потом производить затягивание отдельных лигатур. Закончив наложение внутреннего ряда швов и отступя от него на 1 см, соединяют дополнительно серо-серозными швами стенку протока, кишки. При измененной стенке протока, сужениях его просвета или натяжении швов в соустье помещают короткую резиновую трубку, которая через несколько дней после операции самостоятельно отходит в кишечник. Брюшная полость после операции холедоходуоденостомии обычно может быть закрыта наглухо.
Предложения производить ХДА, используя продольный разрез протока и продольный разрез стенки кишки [Флеркен (Floercken), Финстерер] и особенно поперечный разрез протока и поперечный разрез стенки кишки (Кер), нельзя признать рациональными, так как при этом усложняется техника наложения соустья и легче создаются условия для последующего его сужения, являющегося главной причиной неудач операции ХДА.
Нельзя рекомендовать также одновременное дренирование желчного протока, поскольку это только осложняет ведение послеоперационного периода и может привести к образованию стойкого дуоденального свища.