ВИЧ-инфекция как фактор операционного риска

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
А. ВИЧ-инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например, Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.
1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3–1).

Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4⁺ T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции

* При количестве CD4⁺T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)

^# Количество CD4⁺T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы Капоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.
3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.
а. Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.
в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.
4. ВИЧ-инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.
Б. Обследование
1. Анамнез
а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
б. Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.
2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и блоттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4+ T-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.
В. Оценка степени риска
1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).
а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.
б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4+ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:
(1) оппортунистическая инфекция,
(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.
2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.
а. Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.
3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы Капоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare-инфекции.
Г. Профилактика инфицирования. При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.
1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.
4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.
5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.
а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.
б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
г. Ограничить доступ в операционную «лишнему» персоналу.
д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
Д. Патология ЖКТ, не требующая операции
1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.
а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.
2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2?,3?-дидеоксиинозина.
Е. Диагностические вмешательства
1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.
а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.
2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.
Ж. Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.
1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.
2. Болезни желчевыводящих путей
а. Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.
(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.
(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.
б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.
3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.
4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.
а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.
б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.
5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
6. Неходжскинская лимфома и саркома Капоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.
З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.
1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4+ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.