Сахарный диабет (СД) — самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире. В среднем 4-5% населения планеты страдают сахарным диабетом, в России — от 3 до б%, в США — от 10 до 20%. Гангрена нижних конечностей у больных СД развивается в б раз чаще, чем у недиабетиков; в 5 случаях из б причиной ампутации, не связанной с травмой, являются гнойно-некротические поражения нижних конечностей на фоне СД. Летальность от гнойных осложнений при синдроме диабетической стопы (СДС) составляет от б до 22%.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гнойной хирургической инфекцией при синдроме диабетической стопы с использованием вакуум-терапии, находившихся на лечении в Центре гнойной хирургической инфекции КБ №123 ФМБА РФ.
Материалы и методы. Были обследованы 32 больных с СДС. Возраст 49,0 ± 2,3 (42-72) года. Всем больным проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование: общеклинические исследования крови и определение биохимических показателей крови и мочи. Биохимические и общеклинические методы обследования больных были дополнены расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
Степень тяжести состояния оценивали по шкале APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), оценку органной недостаточности проводили по шкале SOFA (Vincent J.L. et al., 199б).
Для оценки тяжести СДС использовали классификацию Wagner F.W., 1979.
Всем больным выполняли оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в виде хирургической обработки гнойных очагов (ХОГО). Больные получали традиционную терапию в соответствии с международными протоколами лечения СДС. Проводили коррекцию водноэлектролитного баланса и эмпирическую антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия согласно рекомендациям РАСХИ.
После получения результатов бактериологического контроля, в среднем на 2-3 сутки, антибактериальная терапия корригировалась с учетом антибиотикограммы.
Нами использован следующий метод вакуум терапии: повязка состоит из одного слоя поролоновой губки, которая укладывается на рану с подведением дренажа к его поверхности с помощью эластичного плоского переходника; далее рана закрывается пленкой для операционного поля фирмы «3М»; дренажная трубка подсоединяется к медицинскому аспиратору В-40А для активной аспирации. Данный аспиратор работает бесшумно при установленном уровне отрицательного давления 125 мм рт. ст. Если дном раны являлись кости стопы или сухожилия, то они до губки укрывались гидрогелевым перевязочным материалом Гелепран.
Результаты: установлено, что ведущая роль в развитии обширных гнойно-некротических процессов принадлежит микробным ассоциациям, которые включают от 2 до 10 видов микроорганизмов (90,2%). Среди аэробных бактерий ведущую роль играет S. aureus, который выделен в 56,7% посевов. Грамотрицательная микрофлора представлена бактериями рода Proteus — 6,9%, Pseudomonas — 6,2%, Enterobacter — 1,6%, Acinetobacter — 2,0%.
До начала вакуум терапии в цитограммах отмечали преимущественное присутствие нейтрофильных лейкоцитов до 93-96%. Нейтрофилы в 72-86% находились в состоянии дегенерации и деструкции. Тип цитограмм соответствовал некротическому (I) и дегенеративно-воспалительному (II) типу. После начала лечения показателем благоприятного течения раневого процесса являлось снижение количества нейтрофилов до 68-80%. Тканевые недифференцированные полибласты, фибробласты и лимфоциты составляли 12-18% клеток. Возрастало количество макрофагов до 5%. Данные процессы свидетельствуют о начале очищении ран от гнойно-некротических масс и переход во II фазу раневого процесса — фазу регенерации. К 10 суткам цитологическая картина соответствовала воспалительному (III) и воспалительно-регенераторному (IV) типу.
Локально, после активного лечения в 11,2% наблюдений отмечено заживление раневого дефекта на 25-30 сутки. У 19,4% пациентов уменьшились размеры ран, отмечалась выраженная краевая эпителизация, дно раны на всем протяжении выполнилось грануляционной тканью. У 24,4% больных последующая кожная пластика не произведена из-за тяжелых соматических заболеваний и отказа больных. У 32 % больных выполнили аутодермопластику с последующей вакуум-терапией.
Выводы: при использовании вакуум-терапии в лечении острых гнойных заболеваний при СДС количество повторных операций и длительность стационарного лечения сокращается в 2 раза. При сочетанном использовании дозированного вакуума усиливается антибактериальный эффект и ускоряется воспалительный регресс в ране.