УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАЗЕРНОЙ СВАРКИ ДЛЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ РАНЫ
Илья Яковлевич Бондаревский Челябинская государственная медицинская академия
Наиболее распространённым и эффективным методом лечения очаговых поражений печени по-прежнему остается хирургическая резекции, при которой послеоперационная летальность и частота осложнений довольно высоки — в среднем 4,8% и 15,2% соответственно . Количество осложнений и летальность можно снизить путем совершенствования технических приёмов, в том числе за счет внедрения гемостатических швов, а также аргонплазменной коагуляции, гармонического скальпеля, ультразвукового деструктора и др. Однако не все эти методы обеспечивают надёжный гемо- и желчестаз . Обсуждаются вопросы, посвящённые успешному использованию высокоинтен-сивных лазеров при некоторых операциях на печени . Отношение к ним со стороны хирургической общественности весьма сдержанное, что отчасти связано с недостаточным числом клинических исследований.
Цель настоящей работы — в эксперименте изучить взаимодействие высокоинтенсивного лазерного излучения разных источников и ткани печени, разработка эффективного способа профилактики послеоперационных осложнений при резекциях печени с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ).
В эксперименте было проведено 80 опытов на 20 беспородных собаках и 60 опытов на 28 подопытных кроликах. Были использованы в сравнении три наиболее широко распространенные в практике хирургии лазерные установки: углекислотный лазер (длина волны — 10600 нм), Nd:YAG лазер (длина волны — 1064 нм) и диодный лазер (длина волны — 805 нм). На беспородных собаках производились резекция стандартного по величине и локализации участка доли печени и гемостаз с использованием ВИЛИ. В течение первых 300 секунд работы лазера осуществлялся динамический контроль температуры ткани печени в пяти точках, равномерно удаленных от очага воздействия на 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5 см. Для контроля выполнялись аналогичная по объему резекция хирургическим скальпелем с прошиванием и электрокоагуляция раневой поверхности печени.
С целью пластического закрытия раневой поверхности в опытной группе проводилась лазерная «сварка» раны с ксеногенной брюшиной. После резекции стандартного по величине и локализации участка доли печени на диффузно кровоточащую паренхиматозную рану накладывали пластину ксеногенной брюшины необходимой формы и размеров. С помощью диодного лазера «Sharplan 6020» длиной волны 805 нм и мощностью 5 Вт, установленного перпендикулярно к ране печени, последовательно обрабатывали всю поверхность ксенобрю- шины. Во время этой манипуляции происходят расплавление волокон коллагена и «приваривание» ксенобрюшины к раневой поверхности, что обеспечивает одновременно гемостаз и герметизацию раны печени. В контрольной группе животных герметизацию раны печени выполняли с использованием фармакологических препаратов местного действия «TahoComb» (Nycomed, Дания) и «Beгiplast P» (Aventis, Германия).
После опытов животных выводили из эксперимента в сроки от одного до 60 суток. Гистологическому исследованию подвергали срезы печени непосредственно из очага воздействия и из близлежащих интактных долей.
Клиническую часть работы выполняли на базе Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск. Под наблюдением находились 52 пациента с очаговыми поражениями печени — злокачественными (38%) и доброкачественными (46%) новообразованиями, паразитарными заболеваниями (16%). Резекцию печени выполняли у 35 пациентов, ее объем зависел от природы и размеров патологического очага: при доброкачественных — околоопухолевую резекцию, при злокачественных — границы резекции устанавливали в пределах сегментов, смежных с пораженными, но не менее чем на 20 мм от определяемой визуально и пальпаторно границы опухоли. Все резекции выполняли аппаратно-пластическим способом, при котором механический шов накладывали на сосудистые структуры через край пластины ксеногенной консервированной брюшины. Другой край пластины ксенобрюшины заводили на диафрагмальную поверхность печени и с умеренным натяжением фиксировали отдельными швами к глиссоно- вой капсуле. Этот способ обеспечивает герметизацию раны, предотвращая крово- и желчеистечение, способствуя быстрейшему формированию вновь образованной капсулы органа.
Для более полной герметизации раневой поверхности печени при резекции была разработана методика лазерной «сварки» (патент на изобретение № 2321372 от 10. 04. 2008 г.). Этапы выполнения аппаратно-пла- стической резекции, фиксации ксенобрю- шины оставались прежними. Расфокусированным лучом диодного лазера «Sharplan 6020» (длина волны — 805 нм) мощностью от 3 до 5 Вт в постоянном сканирующем режиме производили последовательную обработку всей поверхности пластины ксеногенной брюшины под визуальным контролем для надежной фиксации к резекционной поверхности. В результате вся раневая поверхность герметизировалась, что обеспечивало профилактику экссудативных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Группа контроля была сформирована из 39 пациентов, которым были выполнены аналогичные по объёму операции с использованием ультразвукового деструктора- аспиратора CUSA Exel 2000 Console (Valley lab, США) и аргонплазменного коагулятора «ФОТЕК» (Россия). Статистически значимых различий в составе, виде очаговой патологии печени и количестве сделанных резекций между группами не было. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью критериев Стью- дента и Манна -Уитни.
Результаты морфологического анализа препаратов печени после экспериментальных операций показали, что воспалительная реакция после лазерного воздействия протекает с явным преобладанием проли- феративной фазы, приводящей к формированию нежного рубца уже к 14-м суткам. При этом во время пластического закрытия раны ни в одном из опытов не было необходимости в использовании дополнительных способов гемостаза.
В контрольных группах животных воспалительные изменения и макрофагаль- но-лейкоцитарная инфильтрация в зоне резекции печени продолжали сохраняться 310 к 60-м суткам, вплоть до полного формирования рубца. После аппликации пластины «ТахоКомба» в 17,4% случаев продолжалось паренхиматозное кровотечение, и для надёжной герметизации раны был необходим дополнительный гемостаз. При использовании двухкомпонентного клея «Beгiplast Р» во всех случаях также требовался дополнительный гемостаз. При продолжающемся паренхиматозном кровотечении даже минимальной интенсивности после нанесения клея происходила его отслойка со смыванием с раневой поверхности печени. В случаях полноценного гемостаза герметизация раневой поверхности клеем «Beгiplast Р» была эффективной.
При макроскопической оценке препаратов печени после экспериментальных операций отмечался умеренный спаечный процесс в зоне лазерной «сварки» на всех сроках наблюдения. В контрольных группах спаечного процесса в брюшной полости не было.
Всего было проведено 50 измерений поверхностной температуры ткани печени, прилежащей к очагу лазерного воздействия. Различия в исходной температуре ткани печени собак были зафиксированы в 4 опытах из 50, среднее значение исходной температуры составляло 37,5°С ± 0,001. Установлено, что максимальное повышение температуры ткани печени (на 1,20С) происходит при использовании диодного и Nd:YAG лазеров. Статистически значимых различий (р=0,24) при всех использованных мощностях не выявлено. Изменения температуры зафиксированы на расстоянии не более 10 мм от очага воздействия; максимальное значение не превышало 390С, что, наряду с уменьшением микробной обсеменённости раны, способствовало активизации биохимических реакций.
Экссудативные изменения в зоне лазерного воздействия и прилежащей паренхиме печени наблюдались в ближайшие 3 суток после операции. К 21-м суткам участок лазерного воздействия приобретал вид сформированного соединительнотканного рубца, а к 60-м суткам уменьшался в размерах в связи с редукцией сосудов и убылью числа клеток по отношению к коллагено- вому матриксу. Клеточный состав раневой поверхности печени после пластики «ТахоКомбом» и двухкомпонентным клеем «Beгiplast Р» статистически не отличался от состава клеточных элементов в зоне лазерной «сварки» на всех сроках наблюдения.
Преобладали юные формы фибробластов, встречались очаги макрофагальной и нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрации, а также участки пролиферации холангиол и кровеносных сосудов мелкого калибра. При микроскопическом исследовании паренхимы печени в зоне лазерной «сварки», кроме изменений, характерных для действия ВИЛИ, на всех сроках курации определялись продукты деградации коллагена ксеногенной брюшины, плотно фиксированной к раневой поверхности печени.
| Резекции печени | Основная группа | Группа контроля | р |
| Гемигепатэктомия справа | 1100,6 ± 75,3 | 1661,8 ± 77,2 | 0,028 |
| Гемигепатэктомия слева | 566,7 ± 58,5 | 833,3 ± 62,4 | 0,01 |
| Трисегментэктомия | 967,4 ± 44,7 | 1125,1± 49,1 | 0,037 |
| Сегментарные резекции | 250,9 ± 30,2 | 247,6 ± 29,2 | 0,104 |
Аппаратно-пластическая резекция с использованием лазерной «сварки» была применена нами при 35 резекциях печени в клинике. Всего выполнено 18 сегментарных резекций в атипичном варианте и 17 обширных резекций, из них 7 анатомических гемигепатэктомий по поводу первичного рака печени и 8 атипичных резекций в объёме трисегментэктомий по поводу кавернозных гемангиом и метастазов коло- ректального рака. Средний уровень кровопотери при резекциях печени представлен в таблице.
Осложнения после резекции печени в основной группе возникали на этапе освоения метода в двух случаях. В связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде потребовалась релапаротомия. Кровотечение в обоих случаях развилось вследствие несостоятельности лигатуры перевязанных коротких печёночных вен. При этом гемостаз и билистаз герметизированной раневой поверхности были полноценными. Не отмечалось ни одного случая вторичного некроза печеночной ткани или абсцедирования. Характер отделяемого по дренажам у пациентов основной группы был серозно-геморрагический, без примеси желчи и прекращался самостоятельно. Контрольные дренажи удаляли из брюшной полости через 3-5 суток в зависимости от объёма резекции.
У 4 пациентов контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде была выявлена примесь желчи в отделяемом по дренажам. В одном случае это привело к формированию желчного свища, для ликвидации которого потребовались повторная операция, дренирование холедоха. Ещё в двух случаях в группе контроля
при применении деструктора-аспиратора с аргоновым коагулятором и пластин «TahoComb» послеоперационный период осложнился формированием абсцессов в области зоны резекции печени. В этой же
группе был зафиксирован случай смерти в ближайшем послеоперационном периоде на фоне массивной кровопотери, причиной которой стала несостоятельность лигатуры перевязанной правой печёночной вены после правосторонней гемигепатэктомии.
В ходе эксперимента было установлено, что термического повреждения ткани печени на границе с очагом лазерного воздействия не происходит. Заживление раны не зависело от вида лазерного излучения и характеризовалось слабо выраженной экс- судативной и активной пролиферативной фазами по сравнению с таковыми при резекции скальпелем и электрокоагуляцией. Надежную профилактику экссудативных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает способ лазерной «сварки» раневой поверхности с ксеногенной консервированной брюшиной. Возможность формирования пластины ксенобрюшины необходимой формы и размеров, а также её пластические свойства позволяют добиться герметизации раневой поверхности любой площади и любого рельефа.
ЛИТЕРАТУРА
- Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Красное знамя, 1997. — 560 с.
- Борисов А.Е., Земляной Н.Л., Борисова и др. Хирургическая тактика при гемангиомах печени // Аннал. хир. гепатол. — 2002. — Т. 7. — № 1. — С. 249 — 250.
- Васильев П.В., Ионин В.П., Д.П. Кислицин и др. Гемо- и билистаз при резекциях пе-чени // Уральский мед. ж. — 2008. — № 6(46). — С. 27 — 30.
- Тимербулатов В.М., Плечев В.В., Хасанов А.Г. и др. Современные методы рассечения и коагуляции тканей в хирургии органов брюшной полости. — М.: МЕД- пресс-информ. — 2007. — С. 146 — 150.
- Haghighi K.S., Wang, J., King. S. et al. In-line radiofrequency ablation to minimize blood loss in hepatic parenchymal transection // Am. J. Surg. — 2005.—Vol. 190. — P. 43 — 47.
6. Muller M.K., Petrowsky H, Clavien P.A. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transaction // World Sci. Publish. — 2008. — P. 507 — 528.
7. Noritomi T, Yamashita Y, Kodama T. Application of dye-enhanced laser ablation for liver resection // Eur. Surg. Res. — 2005. — Vol. 37. — P. 153 — 158.
Shirabe K, Kajiyama K, Harimoto N, et al. Risk Factors for Massive Bleeding during Ma-jor Hepatectomy // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34. — P. 1555 — 1562