УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ИСПОЛЬЗО­ВАНИИ ЛАЗЕРНОЙ СВАРКИ ДЛЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ РАНЫ

Илья Яковлевич Бондаревский Челябинская государственная медицинская академия

Наиболее распространённым и эффек­тивным методом лечения очаговых по­ражений печени по-прежнему остается хирургическая резекции, при которой после­операционная летальность и частота ослож­нений довольно высоки — в среднем 4,8% и 15,2% соответственно . Количество осложнений и летальность можно снизить путем совершенствования технических при­ёмов, в том числе за счет внедрения гемостатических швов, а также аргонплазменной коагуляции, гармонического скальпеля, ультразвукового деструктора и др. Однако не все эти методы обеспечивают надёжный гемо- и желчестаз . Обсуждаются вопросы, посвящённые успешному исполь­зованию высокоинтен-сивных лазеров при некоторых операциях на печени . От­ношение к ним со стороны хирургической общественности весьма сдержанное, что отчасти связано с недостаточным числом клинических исследований.

Цель настоящей работы — в экспери­менте изучить взаимодействие высокоин­тенсивного лазерного излучения разных источников и ткани печени, разработка эф­фективного способа профилактики после­операционных осложнений при резекциях печени с помощью высокоинтенсивного ла­зерного излучения (ВИЛИ).

В эксперименте было проведено 80 опы­тов на 20 беспородных собаках и 60 опытов на 28 подопытных кроликах. Были исполь­зованы в сравнении три наиболее широко распространенные в практике хирургии лазерные установки: углекислотный лазер (длина волны — 10600 нм), Nd:YAG лазер (длина волны — 1064 нм) и диодный лазер (длина волны — 805 нм). На беспородных собаках производились резекция стандарт­ного по величине и локализации участка доли печени и гемостаз с использованием ВИЛИ. В течение первых 300 секунд рабо­ты лазера осуществлялся динамический контроль температуры ткани печени в пяти точках, равномерно удаленных от очага воз­действия на 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5 см. Для кон­троля выполнялись аналогичная по объему резекция хирургическим скальпелем с про­шиванием и электрокоагуляция раневой поверхности печени.

С целью пластического закрытия ране­вой поверхности в опытной группе проводи­лась лазерная «сварка» раны с ксеногенной брюшиной. После резекции стандартного по величине и локализации участка доли печени на диффузно кровоточащую парен­химатозную рану накладывали пластину ксеногенной брюшины необходимой фор­мы и размеров. С помощью диодного лазе­ра «Sharplan 6020» длиной волны 805 нм и мощностью 5 Вт, установленного перпен­дикулярно к ране печени, последовательно обрабатывали всю поверхность ксенобрю- шины. Во время этой манипуляции проис­ходят расплавление волокон коллагена и «приваривание» ксенобрюшины к раневой поверхности, что обеспечивает одновремен­но гемостаз и герметизацию раны печени. В контрольной группе животных гермети­зацию раны печени выполняли с исполь­зованием фармакологических препаратов местного действия «TahoComb» (Nycomed, Дания) и «Beгiplast P» (Aventis, Германия).

После опытов животных выводили из эксперимента в сроки от одного до 60 суток. Гистологическому исследованию подверга­ли срезы печени непосредственно из очага воздействия и из близлежащих интактных долей.

Клиническую часть работы выполняли на базе Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск. Под наблюдением нахо­дились 52 пациента с очаговыми пораже­ниями печени — злокачественными (38%) и доброкачественными (46%) новообразовани­ями, паразитарными заболеваниями (16%). Резекцию печени выполняли у 35 пациен­тов, ее объем зависел от природы и разме­ров патологического очага: при доброкаче­ственных — околоопухолевую резекцию, при злокачественных — границы резекции уста­навливали в пределах сегментов, смежных с пораженными, но не менее чем на 20 мм от определяемой визуально и пальпаторно границы опухоли. Все резекции выполняли аппаратно-пластическим способом, при ко­тором механический шов накладывали на сосудистые структуры через край пластины ксеногенной консервированной брюшины. Другой край пластины ксенобрюшины за­водили на диафрагмальную поверхность печени и с умеренным натяжением фик­сировали отдельными швами к глиссоно- вой капсуле. Этот способ обеспечивает гер­метизацию раны, предотвращая крово- и желчеистечение, способствуя быстрейшему формированию вновь образованной капсу­лы органа.

Для более полной герметизации ране­вой поверхности печени при резекции была разработана методика лазерной «сварки» (патент на изобретение № 2321372 от 10. 04. 2008 г.). Этапы выполнения аппаратно-пла- стической резекции, фиксации ксенобрю- шины оставались прежними. Расфокусиро­ванным лучом диодного лазера «Sharplan 6020» (длина волны — 805 нм) мощностью от 3 до 5 Вт в постоянном сканирующем режи­ме производили последовательную обработ­ку всей поверхности пластины ксеногенной брюшины под визуальным контролем для надежной фиксации к резекционной по­верхности. В результате вся раневая поверх­ность герметизировалась, что обеспечивало профилактику экссудативных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Группа контроля была сформирована из 39 пациентов, которым были выполне­ны аналогичные по объёму операции с ис­пользованием ультразвукового деструктора- аспиратора CUSA Exel 2000 Console (Valley lab, США) и аргонплазменного коагулято­ра «ФОТЕК» (Россия). Статистически зна­чимых различий в составе, виде очаговой патологии печени и количестве сделанных резекций между группами не было. Стати­стическую обработку полученных данных производили с помощью критериев Стью- дента и Манна -Уитни.

Результаты морфологического анализа препаратов печени после эксперименталь­ных операций показали, что воспалитель­ная реакция после лазерного воздействия протекает с явным преобладанием проли- феративной фазы, приводящей к форми­рованию нежного рубца уже к 14-м суткам. При этом во время пластического закрытия раны ни в одном из опытов не было необхо­димости в использовании дополнительных способов гемостаза.

В контрольных группах животных вос­палительные изменения и макрофагаль- но-лейкоцитарная инфильтрация в зоне резекции печени продолжали сохраняться 310 к 60-м суткам, вплоть до полного формиро­вания рубца. После аппликации пластины «ТахоКомба» в 17,4% случаев продолжалось паренхиматозное кровотечение, и для на­дёжной герметизации раны был необходим дополнительный гемостаз. При использова­нии двухкомпонентного клея «Beгiplast Р» во всех случаях также требовался дополни­тельный гемостаз. При продолжающемся паренхиматозном кровотечении даже ми­нимальной интенсивности после нанесе­ния клея происходила его отслойка со смы­ванием с раневой поверхности печени. В случаях полноценного гемостаза герметиза­ция раневой поверхности клеем «Beгiplast Р» была эффективной.

При макроскопической оценке препа­ратов печени после экспериментальных операций отмечался умеренный спаечный процесс в зоне лазерной «сварки» на всех сроках наблюдения. В контрольных груп­пах спаечного процесса в брюшной полости не было.

Всего было проведено 50 измерений по­верхностной температуры ткани печени, прилежащей к очагу лазерного воздействия. Различия в исходной температуре ткани пе­чени собак были зафиксированы в 4 опытах из 50, среднее значение исходной темпера­туры составляло 37,5°С ± 0,001. Установле­но, что максимальное повышение темпера­туры ткани печени (на 1,20С) происходит при использовании диодного и Nd:YAG лазеров. Статистически значимых разли­чий (р=0,24) при всех использованных мощ­ностях не выявлено. Изменения температу­ры зафиксированы на расстоянии не более 10 мм от очага воздействия; максимальное значение не превышало 390С, что, наряду с уменьшением микробной обсеменённости раны, способствовало активизации биохи­мических реакций.

Экссудативные изменения в зоне ла­зерного воздействия и прилежащей парен­химе печени наблюдались в ближайшие 3 суток после операции. К 21-м суткам учас­ток лазерного воздействия приобретал вид сформированного соединительнотканного рубца, а к 60-м суткам уменьшался в разме­рах в связи с редукцией сосудов и убылью числа клеток по отношению к коллагено- вому матриксу. Клеточный состав раневой поверхности печени после пластики «ТахоКомбом» и двухкомпонентным клеем «Beгiplast Р» статистически не отличался от состава клеточных элементов в зоне лазер­ной «сварки» на всех сроках наблюдения.

Преобладали юные формы фибробластов, встречались очаги макрофагальной и нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрации, а также участки пролиферации холангиол и кровеносных сосудов мелкого калибра. При микроскопическом исследовании па­ренхимы печени в зоне лазерной «сварки», кроме изменений, характерных для дей­ствия ВИЛИ, на всех сроках курации опре­делялись продукты деградации коллагена ксеногенной брюшины, плотно фиксиро­ванной к раневой поверхности печени.

Резекции печени Основная группа Группа контроля р
Гемигепатэктомия справа 1100,6 ± 75,3 1661,8 ± 77,2 0,028
Гемигепатэктомия слева 566,7 ± 58,5 833,3 ± 62,4 0,01
Трисегментэктомия 967,4 ± 44,7 1125,1± 49,1 0,037
Сегментарные резекции 250,9 ± 30,2 247,6 ± 29,2 0,104

Аппаратно-пластическая резекция с использованием лазерной «сварки» была применена нами при 35 резекциях пече­ни в клинике. Всего выполнено 18 сегмен­тарных резекций в атипичном варианте и 17 обширных резекций, из них 7 анатомиче­ских гемигепатэктомий по поводу первич­ного рака печени и 8 атипичных резекций в объёме трисегментэктомий по поводу ка­вернозных гемангиом и метастазов коло- ректального рака. Средний уровень кровопотери при резекциях печени представлен в таблице.

Осложнения после резекции печени в основной группе возникали на этапе ос­воения метода в двух случаях. В связи с кровотечением в раннем послеоперацион­ном периоде потребовалась релапаротомия. Кровотечение в обоих случаях развилось вследствие несостоятельности лигатуры перевязанных коротких печёночных вен. При этом гемостаз и билистаз герметизиро­ванной раневой поверхности были полно­ценными. Не отмечалось ни одного случая вторичного некроза печеночной ткани или абсцедирования. Характер отделяемого по дренажам у пациентов основной группы был серозно-геморрагический, без примеси желчи и прекращался самостоятельно. Кон­трольные дренажи удаляли из брюшной по­лости через 3-5 суток в зависимости от объ­ёма резекции.

У 4 пациентов контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде была выявлена примесь желчи в отделяе­мом по дренажам. В одном случае это привело  к  формированию  желчного  свища, для  ликвидации  которого  потребовались повторная операция, дренирование холедоха. Ещё в двух случаях в группе контроля
при  применении  деструктора-аспиратора  с  аргоновым  коагулятором  и  пластин «TahoComb»  послеоперационный  период осложнился  формированием  абсцессов  в области зоны резекции печени. В этой же
группе был зафиксирован случай смерти в ближайшем  послеоперационном  периоде на фоне массивной кровопотери, причиной ­которой стала несостоятельность лигатуры перевязанной правой печёночной вены пос­ле правосторонней гемигепатэктомии.

В ходе эксперимента было установле­но, что термического повреждения ткани печени на границе с очагом лазерного воз­действия не происходит. Заживление раны не зависело от вида лазерного излучения и характеризовалось слабо выраженной экс- судативной и активной пролиферативной фазами по сравнению с таковыми при ре­зекции скальпелем и электрокоагуляцией. Надежную профилактику экссудативных осложнений в послеоперационном перио­де обеспечивает способ лазерной «сварки» раневой поверхности с ксеногенной кон­сервированной брюшиной. Возможность формирования пластины ксенобрюшины необходимой формы и размеров, а также её пластические свойства позволяют добиться герметизации раневой поверхности любой площади и любого рельефа.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Красное знамя, 1997. — 560 с.
  2. Борисов А.Е., Земляной Н.Л., Борисова и др. Хирур­гическая тактика при гемангиомах печени // Аннал. хир. гепатол. — 2002. — Т. 7. — № 1. — С. 249 — 250.
  3. Васильев П.В., Ионин В.П., Д.П. Кислицин и др. Гемо- и билистаз при резекциях пе-чени // Уральский мед. ж. — 2008. — № 6(46). — С. 27 — 30.
  4. Тимербулатов В.М., Плечев В.В., Хасанов А.Г. и др. Современные методы рассечения и коагуляции тка­ней в хирургии органов брюшной полости. — М.: МЕД- пресс-информ. — 2007. — С. 146 — 150.
  5. Haghighi K.S., Wang, J., King. S. et al. In-line radiofrequency ablation to minimize blood loss in hepatic parenchymal transection // Am. J. Surg. — 2005.—Vol. 190. — P. 43 — 47.

6. Muller M.K., Petrowsky H, Clavien P.A. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transaction // World Sci. Publish. — 2008. — P. 507 — 528.

7. Noritomi T, Yamashita Y, Kodama T. Application of dye-enhanced laser ablation for liver resection // Eur. Surg. Res. — 2005. — Vol. 37. — P. 153 — 158.

Shirabe K, Kajiyama K, Harimoto N, et al. Risk Factors for Massive Bleeding during Ma-jor Hepatectomy // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34. — P. 1555 — 1562


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector