медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Удаление селезенки при циррозе

Многие хирурги сообщают об успешных удалениях селезенки при далеко зашедших циррозах печени.

Внимательное изучение приведенных сообщений заставляет быть осторожным в суждении об уместности спленэктомии при спленомегалиях, осложненных асцитом. Главное — необходимо выяснить, имелось ли в каждом таком случае действительно цирротическое поражение печени. Случаев спленомегалий с асцитом так много, что выяснение пользы спленэктомии для устранения асцита представляет большой практический интерес.

Учитывая ободряющие сообщения об удачных удалениях селезенки при асцитах, необходимо, как уже указывалось, обратить внимание на степень изменения печени в каждом отдельном случае, а главное выяснить зависимость поражений печени от изменений в селезенке; имеется в виду неразрешенный вопрос о спленогенных и неспленогенных циррозах печени.

Если допустить, что все циррозы имеют спленогенное происхождение, то вопрос разрешился бы сам собой: простой подсчет удачных и неудачных спленэктомий определил бы уместность такого хирургического лечения асцита. Но в случае существования и неспленогенного цирроза необходимо выяснить показания для каждой формы отдельно.

Описаны как успешные спленэктомии при спленомегалиях с асцитом, так и неудачи удаления селезенки при атрофическом циррозе печени без асцита. Таким образом, вопрос еще больше осложняется: имеются случаи далеко зашедшего цирротического процесса без асцита и, наоборот, значительный асцит без цирротических изменений в печени.

В некоторых случаях цирроза печени противопоказана не только спленэктомия, но и более невинные вмешательства в брюшной полости, как операция Тальма (даже под местной анестезией), влекущая иногда за собой смертельный исход; это явно указывает на какую-то особенно пониженную сопротивляемость организма. Что касается взаимоотношений печени и селезенки при цирротических процессах, то еще Блейхредер выступал противником толкования спленомегалии при циррозе как застойной. Он особенно подчеркивает существование «прецирротического» увеличения селезенки, образующегося, очевидно, вследствие тех же причин, которые порождают и цирроз печени. Дюрр приводит аналогичное мнение Остерейха (Ostereich), высказанное последним еще раньше. Собственные исследования Дюрра доказывают также, что изменения в селезенке при циррозе печени не застойного характера, а первичные: прежде всего это вытекает из того, что гистологически морфология селезенки при циррозе почти совершенно идентична картине болезни Банти. Особенно показательно наблюдение Дюрра, когда селезенка оказалась, несмотря на значительный цирротический процесс, очень мало увеличенной (500 г) и все же в ней были обнаружены все признаки, свойственные болезни Банти. Матсуи (Matsui), обладающий большим материалом, указывает, что в селезенке при болезни Банти, лаэннековском циррозе, сифилисе и schistosoneum japanicum изменения сводятся к значительному утолщению ретикулярной ткани, и разница только количественная. Наконец, сам факт частоты большой спленомегалии главным образом при гипертрофической форме цирроза говорит против ее вторичного или застойного происхождения.

Гоклер (Gaukler) пошел дальше и на основании своего учения о различных типах склероза селезенки и гемолиза в ней склонен поставить цирроз печени в зависимость от селезенки. Блейхредер также предполагает, что селезенка принимает участие в развитии цирроза печени, но, в то время как Гоклер базируется главным образом на извращении гемолиза, Блейхредер предполагает, что в печени скопляются принесенные из селезенки лимфоциты, образуя мелкоклеточные инфильтраты, из которых и развивается цирроз. Эппингер, изучая цирротический процессы печени и выделяя их в отдельную группу системных заболеваний, придавал большое значение роли селезенки в цирротических заболеваниях печени. Затрудняясь дать точную классификацию различных форм циррозов, он все же считал недостаточным подразделение их на гипертрофические и атрофические циррозы. Эппингер считал, что селезенка большей частью заболевает одновременно с печенью или даже раньше, но не думал, что участие ее в общем болезненном процессе всегда обязательно. Этим он хочет объяснить различную величину селезенки при одинаковой иногда клинической картине цирротического поражения. В общем он все же различает спленомегалический цирроз с тяжелой анемией от спленомегалического цирроза с желтухой (гипертрофический цирроз) и такого же — с асцитом.

На основании наблюдений над больными, перенесшими спленэктомию, было высказано мнение, что удаление селезенки может привести к остановке цирротического процесса, но не к постоянному излечению или к обратному развитию цирротических изменений. Нужно отметить, что Мейо рассматривал еще другую возможность благотворного влияния спленэктомии на печень. Он говорил об исключительных регенеративных возможностях печени и допускал, что разгрузка ее от огромного количества селезеночной крови создает более благоприятные условия для регенерации.

Во всяком случае нужно думать, что спленомегалия при некоторых циррозах печени должна окончательно рассматриваться как первичная спленопатия. И если у нас нет пока оснований считать ее главной причиной печеночного цирроза, то частичное вредное влияние ее на изменения в печени нужно считать доказанным.

Вот почему при спленомегалических циррозах печени спленэктомия должна считаться средством, способствующим улучшению течения болезни (главным образом в доасцитическом периоде). В этих случаях следует сочетать спленэктомию с оментизацией печени или почки (оменто-органо-кавальный анастомоз).

В заключение нужно сказать, что наряду с классическими формами цирроза печени (атрофическим, лаэннековским и гипертрофическим — по Гано) существуют и спленногенные циррозы печени, т. е. такие, когда увеличенная и извращенно функционирующая селезенка вместе с другими факторами вызывает в печени цирротические изменения. Однако самая большая ошибка, которая и поныне совершается, это тенденция говорить о цирротическом поражении печени, как только у больного спленомегалией возникает асцит, а когда после спленэктомии асцит исчезает, говорить об излечении цирроза печени.

При классическом лаэннековском циррозе печени с асцитом никогда не бывает таких больших спленомегалий, как при спленогенных циррозах. Когда же при большой спленомегалии увеличивается печень и появляется асцит, то в случаях с большой анемией (в костном мозгу масса созревающих эритроцитов) это нужно рассматривать как функциональную аортальную гипертонию (из-за переполнения печени кровью из громадной селезенки); в этих случаях спленэктомия ликвидирует и анемию (устраняется гиперспления), и асцит с портальной функциональной гипертонией. В этих случаях и сама операция совершенно проста, так как отсутствуют сращения (миелолиенальная форма спленомегалии). В других случаях спленомегалия не сопровождается выраженной анемией, и когда начинает появляться асцит как признак истинной (органической) портальной гипертонии, то одновременно уменьшается печень и возникают те или другие кровотечения из коллатералей (желудок, пищевод); спленопортографией еще до появления асцита определяется место затруднения портального кровообращения; это очень важное исследование для исключения других заболеваний, могущих давать кровотечения в желудочно-кишечный тракт (язва желудка, тромбоз селезеночной вены).

Таким образом, подтверждается диагноз спленогенного цирроза печени, и вопрос о удалении селезенки приходится ставить с осторожностью. Операция трудна из-за множества сращений (вновь возникшие коллатерали), и ограничиваться одной спленэктомией не следует (как уже говорилось, нужно прибегать к оментизации печени или почки).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"