медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Удаление аппендицита – лапароскопия

Картина острого аппендицита достаточно хорошо изучена, описано множество характерных для него симптомов. Дополнительную информацию дают лабораторные и инструментальные методы, в первую очередь УЗИ. В ряде случаев имеются трудности при постановке диагноза аппендицита, что приводит к прогрессированию процесса и развитию жизнеопасных осложнений, поэтому в качестве заключительного и наиболее информативного метода диагностики целесообразно использовать лапароскопию.

Показания к удалению аппендицита при лапароскопии

  • невозможность исключить острый аппендицит при наблюдении в течение 6 ч;
  • необходимость дифдиагностики острого аппендицита с другой неотложной абдоминальной патологией, в первую очередь с гинекологической.

Противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии у больных аппендицитом или с подозрением на него являются общими для всех лапароскопических вмешательств.

Лапароскопические признаки аппендицита можно разделить на прямые и косвенные. Нередко после введения лапароскопа через троакар в правой подвздошной ямке определяется измененный червеобразный отросток или его фрагмент.

Деструктивные формы аппендицита имеют характерные изменения: утолщение и ригидность отростка, резко гиперемированный или грязно-серого цвета (с участками черного) серозный покров, наслоения фибрина и мутный выпот.

При катаральном аппендиците отмечают инъецированность сосудов серозной оболочки, геморрагии в области основания и ригидность стенки. Эту форму необходимо верифицировать с так называемым вторичным аппендицитом, который является следствием изменений висцеро-париетальной брюшины при перитоните.

В ряде случаев при первичном осмотре червеобразный отросток не удается визуализировать, выявляются только косвенные признаки аппендицита: мутный выпот по правому боковому каналу, гиперемия висцеро-париетальной брюшины этой области. Для визуализации червеобразного отростка в верхней части предполагаемого разреза по Мак-Бурнею устанавливают дополнительный 6-миллиметровый троакар. Смещение купола слепой кишки эндозажимом вместе с изменением операционного стола позволяет вывести червеобразный отросток, даже располагающийся ретроцекально. Ряд хирургов для установки троакара используют точку в левой подвздошной области. Невозможность обнаружения червеобразного отростка с помощью одного эндозажима определяет необходимость использования второго инструмента. Для этого в левой подвздошной области устанавливают 11-миллиметровый троакар, который может быть использован и при выполнении удаления аппендицита при лапароскопии.

Кроме острого аппендицита, при диагностической лапароскопии могут быть выявлены различные его осложнения: перфорация червеобразного отростка, аппендикулярный инфильтрат и перитонит разной степени распространенности.

Обнаружение плотного аппендикулярного инфильтрата при диагностической лапароскопии завершается дренированием брюшной полости. Для исключения аппендикулярного абсцесса (при наличии технических возможностей) лапароскопия может быть дополнена эндохирургическим УЗИ.

Диагностическая лапароскопия у пациентов с подозрением на аппендицит позволяет подтвердить диагноз в 90% случаев, в 6% – выявить другую патологию, не требующую неотложной операции, а в 0,5% – отсутствие острой патологии. Кроме того, у 3,5% больных диагностируются острые заболевания, требующие экстренной операции: в 1,5% хирургические, а в 2% – гинекологические.

Диагностическая лапароскопия у больных с диагнозом аппендицита в 10% наблюдений позволяет выявить другую патологию. В связи с этим отсутствие деструкции в червеобразном отростке или несоответствие их выраженности клиническим проявлениям предполагает выполнение тщательной ревизии брюшной полости.

Клинический пример 1

Больной Д., 25 лет, поступил с жалобами на боль в правой подвздошной области, возникшую в эпигастральной области за 12 ч до обращения. В крови отмечался лейкоцитоз, температура тела 37,4 °С. При пальпации – напряжение мышц, боль в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ситковского и Щеткина- Блюмберга. При УЗИ – червеобразный отросток не лоцируется, выпота не выявлено. С подозрением на аппендицит выполнена диагностическая лапароскопия: по правому боковому каналу, а больше в подвздошной ямке, обнаружены мутный выпот и гиперемия висцеропариетальной брюшины. Отек и гиперемия червеобразного отростка были расценены как катаральный аппендицит. Выполнено удаление аппендцита лапароскопией. При санации брюшной полости в подпеченочном пространстве обнаружен выпот с примесью желчи. При дальнейшей ревизии на передней стенке ДПК обнаружена прикрытая перфоративная язва. Проведено лапароскопическое ушивание перфорации. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В данной ситуации хирург совершил грубую диагностическую ошибку, неверно интерпретировав макроскопические изменения отростка, не выполнив ревизию брюшной полости, что привело к напрасной аппендэктомии. У 0,5% больных с диагнозом острого аппендицита при диагностической лапароскопии выявляется воспаление дивертикула Меккеля.

Клинический пример 2

Больная Ю., 24 года, поступила с жалобами на боль в правой половине живота. В связи с невозможностью исключить острый аппендицит была выполнена диагностическая лапароскопия. Червеобразный отросток и придатки матки без воспалительных изменений. При ревизии подвздошной кишки в 60 см от илеоцекального угла обнаружен гиперемированный, отечный дивертикул Меккеля на основании. После установки дополнительного 12-миллиметрового троакара с помощью ENDO GIA проведена резекция дивертикула. Послеоперационный период п без осложнений.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении выполнение полноценной ревизии брюшной полости позволило правильно установить диагноз и лапароскопически выполнить лечебное пособие.

В 0,5% случаев при лапароскопии у пациентов обнаруживается терминальный илеит. Лапароскопическими признаками этой патологии являются гиперемия кишки, чаще дистального отдела подвздошной, точечные субсерозные кровоизлияния и уплотнение стенки кишки, а также снижение перистальтики.

Некроз жирового подвеска встречается при лапароскопии у 1,2% пациентов, а некроз пряди большого сальника – у 0,2%.

В подавляющем большинстве случаев эту патологию, можно обнаружить только при лапароскопии, так как из доступа по Мак-Бурнею ревизия ободочной кишки и сальника не осуществляется. При выявлении данной патологии лапароскопически выполняется резекция некротизированного участка сальника или жирового подвеска.

Клинический пример 3

Больной К., 19 лет, поступил с жалобами на боль в правой подвздошной области в течение 3 сут. Накануне в поликлинике с учетом данных УЗИ установлен диагноз аппендицита. При поступлении: лейкоциты крови – 11,1; температура тела – 36,8 °С. При осмотре: живот напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Воскресенского и Бартомье-Михельсона положительные, а Щеткина-Блюмберга – слабоположительный. При УЗИ патологии в брюшной полости не выявлено. Установлены показания к лапароскопии, при которой в правой подвздошной ямке обнаружен неизмененный червеобразный отросток. При ревизии обнаружена фиксированная к брюшной стенке справа синюшно-багровая, с участками черного цвета (некротизированная) прядь большого сальника. Прядь сальника резецирована дистальнее наложенной петли Редера. Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан с выздоровлением.

У 3,3% больных при диагностической лапароскопии в брыжейке тонкой кишки выявляются увеличенные, плотные лимфоузлы – мезаденит. В этих случаях исследование завершается установкой в полость малого таза дренажа с последующим проведением специфической противовоспалительной терапии в зависимости от этиологии процесса.

В 0,3% случаев у пациентов с картиной аппендицита обнаруживается изолированное воспаление купола слепой кишки (тифлит) без деструкции червеобразного отростка, но чаще с воспалительными изменениями последнего. При выявлении тифлита лечебного пособия не требуется, и операция завершается дренированием брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия не только позволяет избежать напрасных оперативных вмешательств, определить лечебную тактику, но и перейти при благоприятных условиях в лечебное пособие, в том числе радикальное – удаление аппендицита лапароскопия. В определенных ситуациях возможности ее ограничены, что требует применения дополнительных инструментальных методов – интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и эндохирургического УЗИ.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"