На долю тромбоза кишечника приходится примерно 50% всех случаев ишемии кишечника. Обычно острая ишемия возникала в результате эмболии или организованного тромбоза верхней брыжеечной артерии.
Непосредственные причины тромбоза кишечника
У таких пациентов выявляют фибрилляцию предсердий или другие виды аритмий, реже пристеночные тромбы в камерах сердца, после перенесенного острого инфаркта миокарда. Часто при сборе анамнеза обнаруживаются эпизоды эмболии. Значительно реже источником эмболии могут служить миксомы предсердий (парадоксальные эмболии) или фрагменты атеросклеротических бляшек, отрывающиеся во время интервенционных вмешательств (ятрогенные эмболии). Чаще всего, эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию, хотя возможны и эмболии чревного ствола. Острый тромбоз кишечника в 2 раза чаще возникает у женщин, а средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Симптомы тромбоза кишечника
Заболевание проявляется внезапным возникновением выраженных болей в эпигастрии или околопупочной области, после чего часто появляется обильная рвота и взрывная диарея. Типично, что до этого момента пациента ничего не беспокоило. Объективные проявления со стороны органов брюшной полости могут отсутствовать либо быть неспецифическими в виде вздутия живота, отсутствия или наоборот нормальной перистальтики, но без каких-либо перитонеальных симптомов. Такая комбинация признаков тромбоза кишечника является типичной, при этом выраженный болевой синдром идет в разрез с другими клиническими проявлениями заболевания. Перитонеальные симптомы, появление крови в кале или рвотных массах свидетельствуют о выраженной ишемии кишечника и вероятном его инфаркте. К сожалению, скудная симптоматика на ранних этапах заболевания может привести к поздней его диагностике, т.е. диагноз выставляется только тогда, когда ишемия настолько выражена, что у больного появляются перитонеальные симптомы. Этим можно объяснить высокую смертность среди этих пациентов. Так, по данным сообщений, опубликованных с 1967 по 1990 гг., в среднем, смертность составляла 78% (44-100%) . Тромбоз верхней брыжеечной артерии может возникнуть на фоне недиагностированного или нелеченного прогрессирующего ее стеноза. Часто при сборе анамнеза у этих пациентов выясняется, что они длительное время страдали ишемической болезнью кишечника и у них же наблюдается выраженная потеря веса. Летальность у пациентов с тромбозом верхней брыжеечной артерии оказывается выше, т.к. артерия тромбируется начиная от устья. В случае эмболии чаще окклюзируются ветви, расположенные дистальнее панкреатодуоденальной и средней ободочной артерий, поэтому кровоснабжение кишечника хотя и сильно страдает, но сохраняется на определенном уровне.
Диагностика тромбоза
Своевременное установление диагноза тромбоза кишечника возможно при соответствующей настороженности и правильной трактовке скудной первоначальной симптоматики. Следует попытаться выявить возможную патологию сердца или признаки атеросклеротического поражения (у 40% пациентов имеются симптомы заболевания периферических артерий). Важная роль придается подсчету числа лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз), определению концентрации сывороточной амилазы и неорганических фосфатов (их уровень возрастает у половины пациентов), исследованию газового состава крови на предмет выявления метаболического ацидоза. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить неспецифическое расширение петель тонкого кишечника.
Ангиографическое исследование брыжеечных артерий позволяет подтвердить диагноз, но на его выполнение требуется время, что отсрочивает лечение. При наличии явных симптомов перитонита ангиография не показана. В этом случае следует сразу выполнить лапаротомию. Пациентам с выраженным болевым синдромом и минимальной симптоматикой со стороны органов брюшной полости показана катетерная ангиография (или МРА) в селективным контрастированием аорты и ее висцеральных ветвей. В случае эмболии верхней брыжеечной артерии отчетливо контрастируются ее проксимальные сегменты.
Что касается дуплексного сканирования и УЗИ при тромбозе кишечника, то его выполнение затрудняется избыточным скоплением газа в петлях кишечника, часто наблюдаемым у данной группы пациентов. МРА позволяет отчетливо визуализировать проксимальные отделы мезентериальных сосудов, но дистальные ветви во время этого исследования визуализируются плохо. Как указывалось ранее, перед операцией сложно выявить ишемию или инфаркт кишечника. В этом плане может помочь МРА, но в настоящее время этот метод в клинике используется недостаточно широко
Лечение тромбоза кишечника
В любом случае, первоначально необходимо назначить интенсивную терапию, а именно, антибиотики широкого спектра действия внутривенно, а также провести системную гепаринизацию. Заманчива возможность использования интервенционных радиологических методов лечения, таких, как ангиопластика и внутриартериальный брыжеечный тромболизис. Решение о возможном их применении можно принять непосредственно во время проведения диагностического исследования, т.е. сразу после установления рентгенологического диагноза. Однако, даже в случае успешной реваскуляризации вероятность некроза какой-либо части кишечника достаточно велика. В настоящее время две основных лечебных задачи – реваскуляризацию при тромбозе кишечника и резекцию нежизнеспособного участка кишечника — можно решить только с помощью открытого хирургического вмешательства. Результаты данного варианта лечения в последнее время улучшились, хотя летальность после операций при тромбозе кишечника все еще остается высокой. По данным ретроспективного анализа 92 пациентов, она находится в пределах 21% .
После проведения короткого курса подготовительной интенсивной терапии как можно быстрее выполняют лапаротомию при тромбозе кишечника, т.к. состояние больного является неотложным. Прежде всего, необходимо оценить степень жизнеспособности кишечника и выяснить протяженность жизнеспособной кишки. Наличие в брюшной полости свободной зловонной жидкости свидетельствует о распространенном некрозе кишечника. Ишемизированная кишка имеет характерный вид, она лишена блеска, окрашена в тусклый серый цвет и не перистальтирует/паретична. Некротизированные участки кишки окрашены в багряно-черный цвет, легко ранимы и имеют перфорационное отверстие. Сохранность пульсации проксимальных сегментов брыжеечной артерии свидетельствует в пользу эмболии, полное отсутствие пульса, начиная от устья верхней брыжеечной артерии, служит маркером тромбоза.
Во многих случаях ишемия при тромбозе кишечника оказывается настолько протяженной и выраженной, что хирургическая реваскуляризация не осуществима и в этом случае возможно лишь паллиативное лечение. В тех же случаях, когда есть надежда на то, что кишка достаточно жизнеспособна, перед решением вопроса о необходимости ее резецирования следует выполнить реваскуляризацию. После успешной реваскуляризации ранее сомнительные сегменты кишечника могут оказаться вполне жизнеспособными и останется резецировать лишь явно ишемизированные его участки. Реваскуляризация может заключаться в эмболэктомии либо в реконструктивном вмешательстве при тромбозе кишечника.
Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии
Начиная от места выхода из-под шейки поджелудочной железы и до внедрения в основание брыжейки, выделяется проксимальный сегмент верхней брыжеечной артерии. Артерию освобождают на протяжении 3-4 см, при этом нужно остерегаться повреждения ее ветвей. В тех случаях, когда пациенту еще не проведена системная гепаринизация, внутривенно вводится 5000 Ед. гепарина. Выполняют поперечную артериотомию, после чего артерию ревизируют в проксимальном и дистальном направлении 3 или 4 Fr катетером Фогарти (предназначенным для эмболэктомии). С помощью этого катетера удаляют эмболы и восстанавливают хороший пульсирующий кровоток. Если центральный кровоток получить не удается, то, скорее всего, у пациента имеется тромбоз или стеноз верхней брыжеечной артерии, что диктует необходимость выполнения реконструктивного вмешательства.
Реконструктивное вмешательство на верхней брыжеечной артерии
Реваскуляризация заключается в шунтировании от аорты до проходимого сегмента верхней брыжеечной артерии либо в реимплантации в аорту здорового сегмента верхней брыжеечной артерии. В случае перфорации кишечника или явной его ишемии, требующей резекции, не следует использовать сосудистые протезы. В этой ситуации операцией выбора служит аорто-мезентериальное шунтирование реверсированной большой подкожной веной или прямая реимплантация верхней брыжеечной артерии в аорту. В экстренной ситуации обычно адекватным объемом будет реваскуляризация одного сосуда, хотя распространено мнение овысокой эффективности многососудистой реконструкции.
Оценка жизнеспособности кишки
Не всегда легко понять, какая часть кишечника остается нежизнеспособной. Особенно это касается случаев распространенного некроза кишечника. При этом решение о том, насколько протяженной должна быть резекция при тромбозе кишечника, крайне важно, т.к. от него зависят отдаленные результаты операции. Обычно жизнеспособность кишки оценивается клинически, по наличию пульсации аркад, цвету кишки, ее перистальтике и кровоточивости краев резецируемой кишки. Кроме определения пульсации аркад, дополнительно удостовериться в сохранности кровотока на уровне стенки кишки можно с помощью допплеровского датчика. Кроме того, можно воспользоваться достаточно громоздкой методикой, заключающейся во внутривенном введении флуоресцеина в дозе 10-15 мл/кг и последующем исследовании кишечника, освещаемого лампой Вуда. Если сразу после внутривенного введения препарата кишечник не начинает светиться, то это свидетельствует о его нежизнеспособности. Также к ценным методам оценки перфузии кишечника относятся пульсоксиметрия и лазерная допплеровская флоуметрия . Обычно достаточно комбинированного использования клинической оценки и допплеровского датчика. Ишемизированный кишечник экономно резецируют с целью сохранения как можно большей части кишки; могут потребоваться сегментарные резекции с формированием множества анастомозов.
Большую роль играет правильное послеоперационное ведение пациентов, которым выполнена обширная резекция кишечника. В том случае, когда резецировался как тонкий, так и толстый кишечник, следует тщательно следить за объемом теряемой жидкости и электролитов (особенно за уровнем калия). Кроме того, таким пациентам в раннем послеоперационном периоде следует начать полное парентеральное питание.
После реваскуляризации распространена практика оставления участков кишки даже с сомнительной жизнеспособностью (особенно это касается случаев, когда вероятно возникновение синдрома укороченного кишечника). В этой ситуации через 24-48 часов после первичного хирургического вмешательства при тромбозе кишечника обязательна повторная лапаротомия, во время которой оценивается жизнеспособность этих сомнительных участков кишечника и проверяется состоятельность кишечных анастомозов. Если и на данном этапе жизнеспособность кишечника оказывается сомнительной, то планируются повторные лапаротомии и выполняются до тех пор, пока состояние оставшейся кишки не станет очевидным. Такие пациенты нуждаются в интенсивной терапии с оптимизацией состояния сердца и органов дыхания, особенно в случае возникновения у них реперфузионного синдрома с полиорганной недостаточностью. Иногда, при возникновении синдрома укороченного кишечника, пациенты нуждаются в парентеральном питании.
Эндоваскулярные методы лечения
В случае возникновения острого тромбоза кишечника часто уже во время выставления диагноза он оказывается некротизированным. Именно поэтому эндоваскулярное вмешательство не показано, т.к. пациенту требуется лапаротомия и резекция некротизированного кишечника. В менее срочной ситуации, когда есть время для проведения ангиографии, она позволяет выявить локальный тромбоз либо эмболию артерии. В этом случае можно попытаться выполнить интраартериальный тромболизис при тромбозе кишечника и чрескожную аспирационную тромбэктомию, которые можно дополнить баллонной ангиопластикой или стентированием. Однако сообщения о таких вмешательствах пока еще редкость. Даже в благоприятных ситуациях с помощью только клинического обследования или любых лабораторных методов диагностики, невозможно точно предсказать распространенность ишемии кишечника. В результате, хотя тромболизис и эндоваскулярные методики позволяют восстановить адекватный артериальный кровоток в ишемизированную кишку, у многих пациентов с остро возникшей ишемией, по крайней мере, один из его фрагментов может оказаться некротизированным.