медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии

Два слова характеризуют летальность и частоту осложнений, связанных с тромбоэмболическими событиями: первая – значительная, вторая – неприемлемая. (Kenneth M. Moser)

Профилактика венозных тромбоэмболий есть одной из наиболее важных мер по обеспечению безопасности госпитализированного пациента.

К факторам, увеличивающим риск развития ТЭО относятся:

  • “Большие” хирургические операции: к большим относятся операции длительностью более 30 минут и все операции под общей анестезией – абдоминальные, гинекологические, урологические, ортопедические, нейрохирургические и онкологические.
  • Лапароскопия, операции на сосудах и “закрытые” урологические операции имеют низкий риск ТЭО и при отсутствии других факторов риска, профилактика не требуется.
  • Травма. Больные с политравмой, повреждением спинного мозга, переломом позвоночника, переломом бедра, костей таза.
  • Злокачественные новообразования. Любые злокачественные опухоли, как локализованные, так и метастатические. Риск выше во время химиотерапии, лучевой терапии.
  • Тяжёлые соматические заболевания: ОНМК, ОИМ, сердечная недостаточность, синдром Guillain-Barre, наличие тромбоэмболических эпизодов в анамнезе, ожирение, возраст старше 40 лет, гиперкоагуляционные состояния (приём эстрогенов или др. лекарственных препаратов).
  • Факторы, характерные для отделений интенсивной терапии: продолжительная ИВЛ, длительная миорелаксация, центральный венозный катетер, тяжёлый сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Методы профилактики ТЭО

Компрессионное бельё и перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей

компрессионное бельё должно создавать давление в области лодыжки 18 мм.рт. ст. и 8 мм.рт.ст. на уровне бедра (не используется как единственный метод у пациентов с умеренным или высоким риском ТЭО).

Перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионный рукав при нагнетании воздуха создаёт давление в области лодыжки 35 мм.рт. ст. и 20 мм.рт.ст. на уровне бедер. Метод более эффективен, чем компрессионное бельё и может использоваться как метод профилактики у пациентов с риском кровотечения и противопоказаний к профилактике антикоагулянтами.

Малые дозы нефракционированного гепарина (LDUH)

Гепарин обладает непрямым действием на свёртывающую систему за счёт связывания с антитромбином III, благодаря чему способен инактивировать несколько профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, и XIIa.

Инактивация фактора IIa – очень чувствительная реакция и происходит при существенно меньших дозах гепарина, чем требуется для инактивации других факторов коагуляции. Это означает, что малые дозы гепарина могут предотвращать развитие тромбов без полной антикоагуляции. Комплекс гепарин+АТ также связывает тромбоцитарный фактор-4, отчего у ряда пациентов образуются антитела с кросс-реакцией и связыванием, аггрегацией тромбоцитов и развитием тромбоцитопении.

Дозировка: 5,000 Ед подкожно 2 раза в день. Более частое введение (3 раза/день) может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском.

При назначении для профилактики в хирургии – первая доза вводится за 2 часа до операции.

Послеоперационная профилактика проводится 7-10 дней или до прекращения постельного режима.

Мониторирования лабораторных показателей свёртывающей системы не требуется.

Показания: LDUH является эффективным методом профилактики у пациентов с тяжёлой соматической патологией и большинства хирургических вмешательств (кроме ортопедических!)

Не является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Низко-молекулярный гепарин (НМГ)

Поскольку малые молекулы гепарина обладают большей антикоагуляционной активностью, НМГ обладает более выраженной и однообразной противосвёртывающей активностью, чем нефракционированный гепарин. К другим преимуществам НМГ относятся: частота введения; меньший риск кровотечений и тромбоцитопении; отсутствие необходимости рутинного рабораторного мониторинга при полной антикоагуляционной дозе.

К недостаткам относятся высокая стоимость (в 10 раз дороже, чем гепарин).

Показания: является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Дозировка: Сейчас имеется 7 различных лекарственных форм, но только две из них изучены наиболее полно enoxaparin (Lovenox, Клексан) и dalteparin (Fragmin).

Оба препарата вводятся подкожно.

Эноксапарин (Клексан) – вводится 1 раз в день 40 мг. при умеренном риске, дважды в день по 30 мг. при высоком риске.

Dalteparin (Fragmin) вводится 1 раз в день 2,500Ед при умеренном риске и 5,000Ед – при высоком риске.

Время введения: Для не-ортопедических операций, первая доза (30 мг Клексана или 2,500Ед Фрагмина) вводится за 2 часа до операции.

Для ортопедических операций – первая доза вводится 12-24 часа до операции.

Преоперативное назначение может увеличивать кровотечения при ортопедических операциях, поэтому предоперационное введение может быть отменено с назначением профилактической дозы через 6 часов после операции.

Использование НМГ при проведении операций под спинно-мозговой анестезией может привести к развитию гематом и паралича. При проведении ортопедических операций под СМА, первая доза НМГ должна быть отсрочена до 24 часов после операции, либо профилактика должна проводиться варфарином.

Почечная недостаточность

Для пациентов с высоким риском, профилактическая доза Клексана уменьшается с 30 мг х 2 раза до 40 мг. однократно. Уменьшения дозы Фрагмина – не требуется.

Регулируемая (подобранная) дозировка варфарина

Профилактика ТЭО Варфарином – широко используется в ортопедической хирургии.

Варфарин имеет 2 преимущества: предоперационное назначение не увеличивает риска кровотечения при операции из-за отсроченного развития эффекта и препарат может назначаться амбулаторно после выписки (если требуется продолжение профилактики).

К недостаткам относятся многочисленные реакции взаимодействия с прочими лекарственными средствами, необходимость лабораторного контроля и трудности при подборе дозы для достижения желательного эффекта из-за длительности интервала приём препарата – эффект.

Дозировка: Начальная доза – 10 мг. вечером перед операцией с продолжением приёма по 2,5 мг два раза в день начиная с вечера после операции. Доза подбирается для достижения МНО 2-3 (как правило, не ранее 3-го дня).

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Фондапаринукс (Arixtra)

Синтетический антикоагулянт, избирательно угнетающий Фактор Xa. Преимуществом является предсказуемый антикоагуляционный эффект (не требуется лабораторный мониторинг) и отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Дозировка: Профилактическая доза – 2,5 мг. подкожно раз в день при операциях, первая доза вводится через 8 часов после операции.

Противопоказания. При клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин может происходить аккумуляция и развитие кровотечений, отчего препарат противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности.

Препарат противопоказан у пациентов с весом менее 50 кг (из-за существенного увеличения кровотечений).

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Показания: Эффективность сравнима с НМГ при больших операциях в ортопедической хирургии. Единственное преимущество перед НМГ – отсутствие тромбоцитопении.

Длительность профилактики:

После больших ортопедических вмешательств на бедре и тазобедренном суставе имеется увеличение частоты симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений после прекращения профилактики и выписки пациентов на амбулаторное лечение, именно ТЭО есть самой частой причиной повторных госпитализаций после пересадки т/б сустава.

Эти наблюдения и послужили к выработке следующих рекомендаций:

  • 1) Профилактика ТЭО должна проводиться не менее 10 дней после больших ортопедических операций, даже если пациент выписывается ранее этого срока;
  • 2) После операций на бедре, пациенты с дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений (злокачественные опухоли, пожилой возраст, предыдущие эпизоды тромбозов) должны получать профилактику до 28 – 35 дней.

После выписки, профилактика может проводиться обычными дозами варфарина, НМГ или Фондапаринукса.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"