Трахеостомия у детей

Показания к трахеостомии у детей возникают в сле­дующих ситуациях: незрелость дыхательных путей, обструктивные врожденные аномалии, приобретен­ная обструкция, опухоли, травма.

Незрелость дыхательных путей проявляется в виде ларинго- и трахеомаляции, а также их сочета­ния. Клинически отмечаются инспираторный стридор, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных мышц. К другим причинам подобного состояния относятся врожденный паралич голосовых связок, связанный обычное поражением нервной системы, повреждение диафрагмального нерва в результате родовой травмы и рецидивирующее повреждение гортанного нерва, которое может возникать после лигирования открытого артериального протока.

Иногда трахеостомия бывает показана у пациен­тов с атрезией хоан и синдромом Пьера Робена.

Особую группу представляют пациенты с врож­денным стенозом дыхательных путей или агенезией трахеи. При агенезии трахеи может понадобиться срочная трахеостомия, если дистальные отделы трахеи не поражены.

Есть несколько приобретенных видов патологии, при которых требуется трахеостомия. Это инфек­ции, нейромышечная недостаточность, хроническая аспирация и подсвязочный стеноз. Хроническая дыхательная недостаточность, апноэ во время сна или нейромышечные проблемы, проявляющиеся дыхательными расстройствами, также требуют тра­хеостомии. Показанной бывает трахеостомия и при длительной искусственной вентиляции легких пос­ле больших операций, а также после вмешательств по поводу ларинго-трахео-эзофагеальной расщелины или тяжелой травмы.

Иногда лечение опухолей, таких как тератома или саркома шеи, может потребовать трахеосто­мии. Однако и гемангиома или лимфангиома может сдавливать дыхательные пути на протяжении, что требует трахеостомии.

Ход операции

Трахеостомию у детей проводят под общим обез­боливанием с интубацией в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больной не реагирует на внутри­венное введение наркотических препаратов.

Ребенка укладывают на операционном столе таким образом, чтобы и хирургу было удобно, и анес­тезиолог в любое время мог осуществлять любые манипуляции с интубационной трубкой, если это понадобится. Анестезиолог или анестезист должен иметь возможность контролировать состояние ды­хательных путей в то время, когда хирург манипули­рует на трахее. Шея должна быть обнажена настоль­ко, чтобы доступ к ней был абсолютно свободен. Для облегчения доступа к шее необходимо под­ложить под плечи валик. Эндотрахеальную трубку укрепляют таким образом, чтобы анестезиолог мог ее легко удалить, когда понадобится. Если в желудке стоит зонд, он должен быть удален, чтобы не мешал манипуляциям с эндотрахеальной трубкой. Когда ребенок уложен и подключен к мониторам, обра­батывают всю шею и отграничивают операционное поле (от нижней губы до сосков) таким образом, чтобы анестезиолог в любое время мог произвести необходимые манипуляции.

Разрез (лучше поперечный) производят по нижней складке шеи, на ширину одного пальца выше ярем­ной вырезки. Если разрез сделан низко, то можно «войти» в средостение, и тогда канюля трахеостомической трубки будет располагаться слишком низко в трахее. Мы сначала делаем разрез скальпелем, а затем используем для разделения тканей игольча­тый коагулятор, стараясь не прикасаться им к коже, чтобы не вызвать ожог.

Разрез продолжают через подкожную фасцию и подкожную мышцу шеи, очень тон­кую у маленьких детей. Два ретрактора ставят в углы раны, что позволяет хорошо открыть опера­ционное поле.

Затем, захватив двумя зажимами шейную фас­цию с обеих сторон от средней линии, вскрывают ее вертикально. Разрез продолжают вниз к яремной вырезке и вверх к щитовидной железе.

Мышечные волокна сразу под передней шейной фасцией таким же путем разделяют по средней ли­нии. Обычно вмешательство протекает практически бескровно или с очень небольшим «подсачивани­ем» крови. Иногда можно натолкнуться на мелкие сосуды, пересекающие среднюю линию, — их коа­гулируют.

После разделения мышц их разводят и припод­нимают ретракторами, чтобы лучше открыть ниж­ние отделы трахеи. Иногда необходимо освободить края мышц, чтобы поместить лопасть ретрактора и, соответственно, обеспечить наиболее удобное его положение.

Трахея должна быть хорошо видна. Если ее не видно, то следует пропальпировать трахею, чему помогает анестезиолог, двигая интубационную трубку.

До операции следует подобрать трахеостомическую канюлю. Ее наружный диаметр должен соответство­вать диаметру трахеи. Если подготовленная трубка не подходит (меньшего диаметра), надо ее поменять на другую, с большим диаметром.

Претрахеальную фасцию рассекают каутером, коагулируя мельчайшие сосуды на поверхности трахеи по средней линии. После этого еще глубже вводят ретракторы с каждой стороны, чтобы хорошо обнажить трахею.

С обеих сторон от средней линии на трахею накладывают по шву нерассасывающейся моно­нитью 4/0. Каждым швом захватывают один или два кольца трахеи. Швы завязывают не у стенки трахеи, а у концов нити, длина которой должна быть 6—8 см. В конце операции эти швы фиксируют пластырем к передней грудной стенке и используют, чтобы можно было легко подойти к трахее в случае необходимости, например, при смешении трахеостомической канюли. Эти швы могут быть также использованы во время операции для раскрытия просвета трахеи и облегчения введения трахеостомической канюли.

Хирург должен убедиться, что эндотрахеальная трубка готова к удалению. Лезвием №11 делают вертикальный разрез через трахеальную стенку соответственно намеченной линии. Рассекают два или три трахеальных кольца (обычно 2, 3 и 4-е). В редких случаях приходится рассекать перешеек щитовидной железы для того, чтобы правильно рас­положить трахеостому. Следует избегать попереч­ных разрезов трахеи и тем более иссечения колец, поскольку это приводит к ее деформации.

Необходимо иметь наготове отсос, чтобы аспирировать кровь или секрет из просвета трахеи во время операции. Конец канюли смазывают водо­растворимым масляным раствором, держат наготове над разрезом трахеи, чтобы ввести в трахею сразу после извлечения интубационной трубки. Хирург просит анестезиолога подтянуть интубационную трубку и освободить просвет трахеи настолько, что­бы можно было ввести трахеостомическую канюлю и направить ее каудально к бифуркации трахеи.

Один из способов предотвратить неправильное положение канюли в трахее — ввести отсосный ка­тетер через просвет трахеи за конец канюли. Отсос­ный катетер может быть введен в просвет трахеи первым, до введения канюли, и служить как провод­ник, по которому затем вводят канюлю. Этот способ может быть использован и после трахеостомии, когда происходит смешение канюли.

Если по какой-либо причине канюля не вводится свободно в просвет трахеи, ее необходимо удалить, а интубационную трубку продвинуть глубже разреза на трахее, чтобы избежать вентиляционных проблем. Это может случиться в том случае, когда неправиль­но определен диаметр трахеи и трахеостомическая канюля оказалась слишком большой. В подобной ситуации берут канюлю меньшего диаметра.

Как только канюля введена в трахею, удаляют об­туратор или отсосный катетер, после чего анесте­зиолог отсоединяет дыхательный аппарат от инту­бационной трубки, подсоединяет его к трахеостомической канюле и делает через канюлю несколько глубоких дыхательных движений, убеждаясь, что канюля стоит на месте и вентиляция эффективна. Если окажется, что, несмотря на соответствующий размер канюли, она слишком длинна и упирается своим концом в бифуркацию, то под раструб трахеостомической трубки подкладывают марлевую салфетку (салфетки), приподнимая трубку над ко­жей, чтобы конец канюли не упирался в бифурка­цию. Как только удалось убедиться, что вентиля­ция эффективна, интубационную трубку удаляют полностью.

После подсоединения канюли к аппарату ИВЛ раструб трахеостомической трубки надежно укреп­ляют. Мы используем для этих целей не повязку вокруг шеи, а фиксирующие швы.

Каждое крыло фиксируем швом (шелк 3/0), ко­торым сначала прошиваем кожу, затем проводим нить через верхний край крыла (середина расстоя­ния между средней линией и концом крыла), затем через нижний край, затем снова через кожу. Когда этот шов завязан, то кожа обычно оказывается на­тянутой и закрывающей крыло. После завязывания швов оба крыла оказываются надежно фиксирован­ными к коже.

Два шва, которые были ранее наложены на пе­реднюю стенку трахеи, подвязывают к передней грудной стенке в таком положении, чтобы их концы были легко доступны в случае, когда может понадо­биться срочное повторное введение канюли.

В конце тесьму, которая обычно прилагается к трахеостомической трубке, проводят через отвер­стия в крыльях, затем вокруг шеи и завязывают сзади для еще более прочной фиксации канюли. Завершают вмешательство подкладыванием под крылья трубки салфеток, смоченных антибиотика­ми и масляным раствором.

При наложении трахеостомы по экстренным показаниям ребенок после вмешательства должен находиться в отделении реанимации.

Заключение

Трахеостомия у детей технически несложное хирургичес­кое вмешательство, но у детей могут встретиться очень серьезные трудности. Канюля должна быть подобрана (по размерам) очень тщательно, чтобы после извлечения валика, на котором лежал па­циент во время вмешательства, она не оказалась слишком длинной. Иногда приходится заказывать специальную трахеостомическую трубку, особенно у пациентов с короткой широкой трахеей.

Наиболее частые проблемы в послеоперацион­ном периоде связаны с окклюзией канюли или, что значительно хуже, с ее смещением. Именно поэтому мы накладываем швы на трахею с фиксацией их к грудной стенке. С помощью этих швов при сме­щении канюли ее можно легко ввести вновь или заменить на другую.

Меняют канюлю через 10 дней после трахеостомии (перед выпиской ребенка), убеждаясь, что канюля легко может быть заменена и, соответствен­но, чтобы минимизировать риск возникновения проблем, связанных с наличием трахеостомы, после выписки ребенка из стационара.

Пациентов с трахеостомой нужно очень тща­тельно наблюдать, поскольку с ростом может по­надобиться смена канюли и, кроме того, чтобы уловить тот момент, когда в трахеостоме уже отпадет необходимость.

Деканюляцию, когда отпадает потребность в трахеостомии, производят в стационаре и после брон­хоскопии (жестким или гибким бронхоскопом), которая позволяет убедиться в наличии достаточ­ного просвета трахеи, отсутствии стенозирующей просвет грануляционной ткани и трахеомаляции.