медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Травмы и перфорации пищевода — ключевая информация

Экстренные состояния, связанные с травмами пищевода, представлены большой гетерогенной группой с широким спектром агентов, приводящих к различным повреждениям. Возможность неблагоприятных последствий возникает из-за хрупкости стенки пищевода, отсутствия слизистой оболочки, близости жизненно важных органов, недоступности и недостатка симптомов и признаков. Эти факторы в сочетании могут привести к тому, что маленькое повреждение в конечном счете окажется фатальным. Из-за редкости этих сложных случаев большинство хирургов будут сталкиваться за всю свою практику с единицами таких повреждений, следовательно, таких больных лучше всего лечить в специализированных оборудованных отделениях, имеющих специально обученный вспомогательный персонал, опытный в предотвращении потенциально пагубных последствий ошибочной диагностики и несоответствующего лечения. Однако наилучший путь для улучшения исходов — предотвращение таких событий, например путем улучшения эндоскопических навыков для снижения ятрогенных повреждений пищевода, обязательной маркировки едких веществ для снижения их непреднамеренного употребления.

Ключевые факты

• Диагностические ошибки при спонтанной перфорации пищевода превышают 50%, задержка установления диагноза более чем на 12 ч происходит в большинстве случаев.

• Контрастная рентгенография с водорастворимым контрастом — наилучший метод исследования для подтверждения клинического диагноза и установления места разрыва.

• В недавнем исследовании эндоскопия имела более высокую диагностическую чувствительность при спонтанном разрыве пищевода, чем контрастная рентгенография.

• Хирургическое вмешательство остается основным звеном в лечении спонтанной перфорации. Пациентов следует лечить в специализированных отделениях, лечение должны проводить хирурги, имеющие опыт в хирургии пищевода.

• Первостепенная задача — восстановление целостности пищевода с одновременным предотвращением дальнейшей контаминации. Адекватная хирургическая обработка, дренирование, лаваж и промывание могут быть более важными для выживаемости, чем ушивание само по себе.

• Быстрое восстановление энтерального питания важно, а методикой, имеющей больше всего сторонников, стала еюностомия во время хирургического вмешательства.

• При спонтанной перфорации пищевода существует две группы пациентов, для которых следует рассмотреть возможность неоперативного лечения: больные, которым диагноз был установлен сразу, имеющие минимальную контаминацию, и пациенты, у кого диагноз поставлен поздно, но есть толерантность к перфорации. Это не «консервативное» лечение, и его следует проводить только в специализированных отделениях.

• Некоторые из 75-90% ятрогенных перфораций происходят дистально, особенно при наличии уже существующей патологии, например доброкачественной или злокачественной стриктуры.

• Любое паллиативное эндоскопическое лечение рака несет потенциальный риск перфорации, он наиболее высок у пациентов, подвергшихся прежде лучевой или химиотерапии.

• В отличие от спонтанной перфорации неоперативное лечение ятрогенной перфорации бывает более успешным, поскольку перфорация происходит на пустой желудок и повреждение часто распознают сразу.

• Перфорацию шейного отдела пищевода обычно лечат неоперативно.

• Принципы оперативного лечения подобны таковым при спонтанной перфорации.

• Стентирование можно рассматривать в качестве лечения при перфорации злокачественной стриктуры, даже если хирургическое вмешательство, возможно, имеет плохой исход в отношении долговременной выживаемости.

• Проникающие травматические повреждения редки и могут быть легко пропущены в случае, если сочетаются с серьезными повреждениями прилежащих органов.

• Прямая визуализация с помощью бронхоскопии и гибкой эзофагоскопии — наилучший вариант.

• Некоторые авторы защищают обязательное хирургическое вмешательство при повреждениях шейного отдела пищевода, в то время как другие предпочитают избирательный неоперативный подход.

• При травме торакального отдела пищевода доступ можно осуществлять с правой стороны при повреждении верхней части и средней трети, слева — при травме дистальной части.

• Клинические признаки повреждений прижигающими веществами ненадежны в оценке степени повреждения, объективное обследование обязательно при подозрении на употребление едких веществ.

• Гибкая видеоэндоскопия обязательна для оценки пищевода, она позволяет установить кишечный зонд для раннего искусственного энтерального питания. Эндоскопию жестким эндоскопом не рекомендуют.

• В начальной стадии лечения повреждений прижигающими веществами нет места глюкокортикоидам. Антибиотики следует оставлять для случаев доказанного инфицирования.

• Молодые пациенты с протяженными стриктурами III и IV степени — вероятные кандидаты на пожизненное повторное бужирование с накоплением риска ятрогенной перфорации и рака, у этих пациентов следует рассмотреть возможность реконструктивной операции.

• Риск злокачественной трансформации поврежденного пищевода в 1000 раз превосходит такой риск в общей популяции.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector