Под травматическими грыжами (Hernia traumaticae) понимают грыжи, которые возникают в от тупой травмы, на месте рубцов и при умышленном членовредительстве. Травматические грыжи от тупой травмы встречаются редко.
Различают еще насильственные грыжи в результате непрямой травмы или вследствие резкого усилия при физическом перенапряжении у дотоле здоровых людей.
К часто встречающимся грыжевым образованиям относятся травматические грыжи, появляющиеся в области рубцов, в результате ножевого или огнестрельного ранения или после оперативных вмешательств. Надо отличать грыжи от выпадения внутренностей. При наличии грыжи через рану выпячивается грыжевой мешок, образованный пристеночным листком брюшины, при выпадении же внутренностей грыжевого мешка нет и выпадающий орган, например сальник, выходит через рану, непокрытый брюшиной, и располагается прямо в подкожной клетчатке.
Среди грыж брюшной стенки огнестрельного происхождения надо различать те, которые появляются на месте входного или выходного раневого отверстия, от других грыж, появляющихся на месте рубца после произведенной раненому операции.
По данным тылового эвакопункта, такие послераневые грыжи встретились всего в 0,3% случаев, послеоперационные — в 10,6%. Рекомендуют делить послераневые грыжевые образования у раненых на одиночные, на множественные. Для одиночных грыжевых образований характерно узкое грыжевое кольцо с ровными краями, наличие довольно большого грыжевого мешка. Кожа над этими грыжами часто резко атрофирована, иногда экскориирована. Обычно одиночные грыжи легко вправляются.
Множественные грыжи появляются, как правило, после лапаротомии и содержат иногда до 7 грыжевых выпячиваний.
Особое место занимают искусственные грыжи, описанные впервые в 1894 г. В. А. Орловым. В настоящее время они встречаются редко. В свое время М. А. Галин и А. П. Крымов представили экспериментальные исследования происхождения искусственных грыж.
Симптоматология
Величина травматических грыж варьирует в широких пределах. Размер грыжи обычно соответствует величине дефекта, который определяется ранящим телом, размером его, местом локализации повреждения и состоянием брюшной стенки во время ранении. Ранение сухожильной части брюшной стенки дает обычно больший дефект, чем ранение мышечной части.
Если больной поступает непосредственно после травмы, то в области дефекта можно обнаружить кровоподтеки, распространяющиеся иногда далеко за пределы дефекта, образовавшегося на месте разрыва брюшной стенки. Описано внутреннее кровотечение в результате разрыва брюшных органов.
В момент получения травматической грыжи большинство больных отмечает довольно сильные боли, однако не столь интенсивные, чтобы они не могли самостоятельно добраться домой или в лечебное учреждение. Обычно боли исчезают в течение ближайших дней. Позднее появление болей может указывать на возникновение осложнения.
Травматические грыжевые образования появляются сразу после травмы или в ближайшие после нее дни. В лежачем положении больные не ощущают выхождения внутренностей, и грыжевое выпячивание появляется лишь во время вставания, при дефекации.
При локализации травматических грыж в паховой области место разрыва и последующего выхождения внутренностей обычно определяется выше наружного отверстия пахового канала, но имеются сообщения, когда повреждено было именно наружное отверстие пахового канала.
Для искусственных грыжевых образований, которые располагаются в паховой области, характерно рубцовое кольцо. Чаще наружное паховое кольцо имеет вид отверстия с рубцовыми краями, идущим в малый таз. Иногда подкожное отверстие пахового канала полностью разрушается.
Распознавание. Основным признаком, позволяющим считать грыжевое выпячивание травматическим, является возникновение ее после травмы, особенно, если сохранились еще кровоизлияния, раны, совпадающие с местом выхождения грыжевого образования. При обнаружении большого кровоизлияния и, при малом размере грыжевых ворот распознать травматическую грыжу очень трудно, особенно если больной лежачий.
Если больной попадает к врачу уже через некоторый промежуток времени после травмы, распознаванию травматической грыжи помогает характерный анамнез, наличие рубцовых тканей на месте грыжевых ворот, нередко со значительной атрофией мышц по окружности.
Распознавание травматических грыжевых образований, образовавшихся на месте ранения,, возможно благодаря наличию рубцов, которые остаются после ранения. Распознавание искусственной грыжи является весьма трудным.
Надо помнить о том, что все искусственные грыжи являются прямыми.
Лечение травматических грыж
Лечение их, как правило, — оперативное, хотя непосредственно после ранения брюшной стенки дефекты ее могут зажить лишь от одного проведения постельного режима с применением бандажа или повязки. При всяком подозрении на повреждение органов живота надо безотлагательно проводить операцию.
Оперативная техника травматических грыж в остром периоде требует осмотра брюшной полости ввиду возможного кровотечения; для этого всегда необходимо вскрывать грыжевой мешок, а при повреждении органов делать расширенную лапаротомию. После остановки кровотечения поврежденные ткани сшивают послойно, без оставления дефекта брюшной стенки. Во время операции уже сформированной травматической грыжи, спустя значительный срок после травмы, необходимо иссечь рубцовые ткани, восстановить, по возможности, анатомические соотношения, удалить грыжевой мешок, закрыть ворота одним из способов, создающих наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки (дупликатура апоневроза, перемещение мышечных лоскутов, вшивание металлических и пластмассовых сеток, пластин поливинилалкоголя).
Послеоперационное лечение не отличается от обычного ведения больных после грыжесечения. При значительных рубцовых изменениях выгоднее больного продержать в постели до 15—20 дней.
До операции надо всегда исследовать лейкоцитарную формулу, реакцию оседания эритроцитов, особенно, когда травматическая грыжа образовалась в результате ранения режущим, колющим или огнестрельным оружием. Отклонение от нормы этих показателей дает основание предположить наличие дремлющей инфекции; тогда необходимо воздержаться от операции до нормализации состава крови или надо провести основательную подготовку антибиотиками до операции, во время ее и после операции.
Исходы лечения травматических грыж, оперированных в остром периоде, зависят от повреждения внутренних органов. Исходы операций, произведенных при этих грыжах в период, когда исчезли последствия острой травмы, не отличаются от таковых при обычном грыжесечении.
Осложнения
При травматических грыжевых выпячиваниях при их возникновении могут быть разрывы внутренних органов. В позднем периоде могут наблюдаться разрывы мешка, воспаление грыжевого образования, особенно при изъязвлении кожных покровов, и ущемление грыжи.
Лечение этих осложнений ничем не отличается от обычных принятых способов, применяемых при лечении осложнений других грыж.
Экспертиза трудоспособности
Заключение о травматической грыже важно в судебной практике, при анализе несчастных случаев и при определении инвалидности. При свежей травме наличие кровоизлияния, ссадин и раны, наряду с анамнезом, вполне достаточно для признания грыжи травматической. После исчезновения острых признаков травмы последнюю можно признать причиной грыжи, если имеются рубцы на коже в случае ранения острыми режущими предметами или рубцовые изменения в окружности грыжевых ворот или имеются необычно расположенные грыжевые ворота. При отсутствии таких прямых признаков, указывающих на возможность травматического происхождения грыжи, необходимо отказываться от экспертного заключения, устанавливающего причину возникновения грыжи.
Для экспертизы искусственной грыжи важное значение имеет обнаружение дыры задней стенки пахового промежутка при сохранившемся или разрушенном паховом кольце, а также рубцового спаяния поперечной фасции, глубокой мускулатуры и волокон апоневроза, особенно выраженного в области внутренней ножки отверстия пахового канала. Нерассосавшееся кровоизлияние у наружного отверстия пахового канала при грыжевом образовании служит довольно убедительным признаком для признания ее искусственности.
Симуляцию грыжи введением под кожу воздуха легко определить но признакам подкожной эмфиземы. Врач, признающий грыжу искусственной, тем самым признает наличие преступления, которое карается по ст. 594 Уголовного кодекса, а в боевой обстановке влечет иную меру уголовного наказания.