медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Травма живота

Живот достаточно часто подвергается различного рода травмам. Поскольку кровь может скапливаться в брюшной полости, не вызывая каких-либо видимых симптомов, особенно у пострадавших с политравмой, в условиях интоксикации, нарушения неврологического статуса, такие травмы сложны для диагностики. Разработка и внедрение КТ и УЗИ существенно расширили возможности по диагностике и лечению травмы живота.

Хирургическая анатомия

Живот обычно делят на три области – полость брюшины, полость таза и область забрюшинной клетчатки. Верхний отдел брюшной полости относительно неплохо защищен ребрами. Травмы, вовлекающие область тела, расположенную между сосками и серединой эпигастрия, могут приводить к повреждению структур грудной и брюшной полости, поэтому они носят название торакоабдоминальных. Точно так же полость таза относительно защищена костным кольцом. Ретроперитонеально расположенные органы, как ДПК и поджелудочная железа, хорошо защищены окружающими органами и костными структурами. Однако при их повреждении, забрюшинное положение резко затрудняет диагностику, лечение. В связи с различиями в характере повреждений и особенностями лечения проникающие ранения и тупую травму живота рассмотрим отдельно.

Проникающие раны живота

Чаще всего проникающие раны живота наносят колющим оружием, например ножом и пикой, а также огнестрельным оружием. Проникающие ранения также случаются при падении на острые предметы и воздействии других неумышленных факторов. Проникающие ранения делят на ранения, причиняемые воздействием малой и большой силы. В ранах, образующихся в результате удара, ткани подвергаются воздействию малой силы. Огнестрельные раны образуются при воздействии на ткани намного более высокой силы. При ударе образуются раны в виде разрыва или перфорации внутренних органов, без повреждения прилегающих тканей. При таких повреждениях редко наблюдают размозжение или гибель поврежденных органов. Напротив, огнестрельные ранения приводят к размозжению и тотальному повреждению органов. Степень повреждений при огнестрельных ранениях напрямую зависит от кинетической энергии, переданной тканям от ранящего снаряда. Более тяжелые объекты и имеющие большую скорость будут более выраженными. Объекты, летящие со скоростью более 610 м/с (высокоскоростные), способны вызывать повреждения вне зоны непосредственного воздействия. В гражданской практике такие травмы встречаются достаточно редко. Смертность от колотых ран и низкоскоростных огнестрельных ран в основном связана с повреждением более васкуляризованных тканей. Высокоскоростные огнестрельные раны характеризуются обширным разрушением и некрозом тканей. Они могут приводить к смерти без повреждения крупных сосудов.

Частота повреждения различных органов живота зависит от площади поверхности и объема органа. Лечение проникающих ран отдельных систем органов заключается в остановке кровотечения, хирургической обработке раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и лечении кожной раны. Большинство ран полых органов ликвидируются первичным швом, либо резекцией с формированием первичного анастомоза.

Тупая травма живота

Тупая травма возникает при резком ускорении или торможении и прямом ударе в живот. В отличие от проникающих ранений, тупая травма характеризуется тем, что чаще всего повреждаются органы, прочно фиксированные в брюшной полости, гистологическая структура которых не отличается высокой упругостью и эластичностью. Чаще всего при тупой травме живота повреждается селезенка, которая достаточно прочно фиксирована, имеет богатое кровоснабжение и относительно хрупкую и неэластичную структуру.

До разработки современных методов диагностики порядка 17% пациентов с травмами живота умирали вследствие несвоевременно установленного диагноза. У многих пациентов в брюшной полости может скапливаться достаточно большой объем крови без каких-либо клинических признаков вздутия живота. Этот фактор в сочетании с тем, что тупая травма живота часто сопровождается нейротравмой, скелетной травмой, алкогольным и наркотическим опьянением значительно осложняет диагностику травмы живота даже в современных условиях. Тупая травма с признаками вздутия живота, шока или перитонита требует экстренной лапаротомии. Однако в большинстве наблюдений признаки травмы живота не убедительны, а шок может развиваться вследствие экстраабдоминальных повреждений. В таких ситуациях применяют дополнительные методы диагностики. Первым значительным шагом в диагностике тупой травмы живота была разработка и внедрение диагностического перитонеального лаважа. В брюшную полость под местной анестезией вводят катетер, в условиях отделения неотложной помощи. Если во время аспирации из катетера поступает кровь, желчь, кал или остатки пищи, то немедленно выполняют лапаротомию. Если при аспирации патологических примесей нет, то в брюшную полость вводят 1000 мл подогретого раствора Рингера лактата, после чего раствор удаляют. Затем полученная жидкость отправляют в лабораторию для определения клеточного состава, концентрации амилазы и окраски по Граму. Тест считается положительным, если число эритроцитов превышает 100 000 клеток/мм3, лейкоцитов более 500 клеток/мм3, концентрация амилазы выше 175 ЕД/дл или при окраске по Граму обнаруживают бактерии.

Диагностический перитонеальный лаваж при травме живота имеет ряд недостатков. Метод может не дать результатов у пациентов, ранее перенесших операцию на брюшной полости. Сама манипуляция сопряжена с риском ранения внутренних органов. И самое главное, положительный результат может быть получен при ранениях, которые не требуют хирургического лечения. В настоящее время на смену этому методу пришло УЗИ и КТ, которые являются методами выбора в диагностике абдоминальной травмы.

В современных условиях в отделении неотложной помощи можно быстро обнаружить кровь при помощи направленного УЗИ при абдоминальной травме. Метод включает исследование перикарда, правого верхнего квадранта, левого верхнего квадранта и полости таза на наличие крови. Чувствительность теста составляет 88%, специфичность ― 98%, положительная прогностическая значимость ― 72%, отрицательная прогностическая значимость ― 99% и общая точность ― 97%. В условиях шокового состояния, положительный результат обследования служит показанием к лапаротомии.

Если рядом с отделением неотложной помощи располагается высокоскоростной спиральный компьютерный томограф, то КТ применяют в качестве метода выбора для диагностики тупой травмы живота. Возможность выявить и оценить с высокой точностью повреждения органов живота с помощью КТ привела к разработке консервативных методов ведения многих видов повреждения внутренних органов.

Повреждение селезенки

Селезенка чаще других органов повреждается при тупой травме живота. В первой половине XX века методом выбора при лечении любых повреждений селезенки являлась спленэктомия. Однако открытие роли селезенки в развитии иммунологического ответа на бактериальную инфекцию послужило толчком для разработки более щадящих подходов к лечению ее повреждений.

Хирургическая анатомия

Селезенка располагается в области левого верхнего квадранта, позади и латеральнее желудка, кровоснабжается селезеночной артерией, отходящей от чревного ствола. Гистологическая архитектура селезенки обеспечивает ее функцию «фильтра» ретикулоэндотелиальной системы. Артериолы селезенки свободно оканчиваются в области венозных синусоидов, которые затем дренируют кровь в несегментарные и сообщающие венозные сосуды. В детском возрасте паренхима селезенки содержит больше функциональных гладкомышечных элементов. Небольшой объем стромальных элементов вносит свой вклад в подверженность органа к травмам. В брюшной полости селезенка поддерживается девятью связками, главные из которых – желудочно-селезеночная, почечно-селезеночная и селезеночно-диафрагмальная.

Патофизиология

В связи с богатым кровоснабжением и хрупкой структурой селезенка особенно подвержена разрыву и кровотечению. Поскольку кровоснабжение селезенки имеет вертикально ориентированную сегментарную структуру, поперечные разрывы кровоточат меньше, чем разрывы вдоль оси органа. Это обусловлено тем, что при вертикальном разрыве затрагивается больше сегментов и повреждается больше сегментарных артерий. Кровотечения из небольших разрывов могут ограничиваться капсулой. Иногда подкапсульная гематома разрывается через несколько дней после травмы живота и развивается острое внутрибрюшное кровотечение. Гораздо чаще капсула разрывается непосредственно в момент травмы и возникает кровотечение. Поскольку селезенка получает 5% сердечного выброса, кровотечение может быть достаточно тяжелым. У детей в селезенке содержится больше гладкомышечных элементов, сокращение которых способно остановить кровотечение даже при значительных разрывах. У взрослых нет этих элементов, поэтому они более подвержены риску тяжелого кровотечения при травме селезенки.

Дифференциальная диагностика

При разрыве селезенки часто наблюдают перелом 9-12 ребер слева, поэтому у всех пациентов с такими переломами следует подозревать повреждение селезенки.

Диагностика и оценка тяжести

Разрыв селезенки предполагают у всех больных с тупой травмой живота. Болезненность в левом верхнем квадранте или левом боковом канале должна наводить на мысль об этой травме. Раздражение диафрагмы кровью может стимулировать соматические волокна, проводящие болевые импульсы, при этом возникает ощущение боли в левом плече и лопатке. Иногда при разрыве селезенки физикальное обследование не выявляет никаких симптомов.

Повышение диастолического давления служит первым признаком изменения артериального давления, свидетельстующий о гиповолемии. Этот симптом говорит о геморрагическом шоке II степени (потеря 15-30% ОЦК). Систолическая гипотония – это симптом геморрагического шока III степени (потеря 30-40% ОЦК). Выраженная гипотония и заторможенность являются симптомами гиповолемического шока IV степени (потеря >40% ОЦК).

Во всех наблюдениях абдоминальной травмы, необходимо придерживаться высокого индекса подозрения и низкого порога инициации дополнительных методов обследования.

Выбор методов диагностики разрыва селезенки определяется клиническими обстоятельствами. При нестабильной гемодинамике в сочетании с выраженной болью в животе или признаками раздражения брюшины, показана экстренная лапаротомия. Нестабильная гемодинамика без четких признаков травмы живота требует направленного УЗИ или применения диагностического перитонеального лаважа. У пациентов в стабильном состоянии золотым стандартом диагностики повреждений селезенки считают КТ брюшной полости. Это исследование показано всем пациентам со стабильной гемодинамикой, у которых подозревают разрыв селезенки.

КТ брюшной полости позволяет точно определить степень тяжести травмы. Классификация степени тяжести повреждения селезенки разработана Американской ассоциацией хирургов-травматологов (American Association for the Surgery of Trauma) Эту шкалу легко применять для определения тяжести повреждения на основании данных КТ. Необходимость в выполнении хирургического вмешательства растет с увеличением числа баллов. Однако главным показателем необходимости хирургического лечения служит экстравазация контрастного препарата при КТ-исследовании с внутривенным болюсным контрастным усилением.

Шкала тяжести повреждений селезенки (AAST)

I

  • Гематома – подкапсульная, менее <10% площади поверхности
  • Разрыв капсулы

II

  • Гематома – подкапсульная, 10-50% площади поверхности или паренхиматозная гематома 50% площади поверхности, распространяющаяся или разорвавшаяся; интрапаренхиматозная гематома >5 см в диаметре или увеличивающаяся
  • Разрыв >3 см пенетрирующий или затрагивающий трабекулярные сосуды

IV

Разрыв сегментарной или воротной артерии, приведший к деваскуляризации >25% органа

V

Размозжение селезенки или деваскуляризирующая травма ворот селезенки

Лечение повреждения селезенки при травме живота

Вариантами лечения разрыва селезенки при травме живота являются: наблюдение, эмболизация, спленоррафия, спленэктомия.

Стабильность гемодинамики и доказательство продолжающегося кровотечения являются наиболее значимыми факторами, определяющими стратегию лечения при травме паренхиматозного органа.

При гипотонии, признаках шока, нестабильном состоянии пациента или предполагаемом либо существующем кровотечении вследствие травмы селезенки показана экстренная лапаротомия. Если у пациента нет других повреждений, а селезенка не размозжена и не деваскуляризована (V степень), предпринимают попытку органосохраняющей операции. Для этого существует ряд способов. Сегментарное кровоснабжение селезенки позволяет выполнить сегментарную резекцию. Если имеется диффузное повреждение, то селезенка может быть обернута специальной сеткой, позволяющей остановить кровотечение.

В состоянии шока при травме живота, при политравме или размозжении селезенки операцией выбора считают спленэктомию. При экстравазации контрастного препарата за пределы селезенки, но сохранности самого органа применяют ангиоэмболизацию. Применение ангиоэмболизации повысило частоту успешного лечения повреждений селезенки до 92%, а общую частоту сохранения органа до 59%.

Взрослым пациентам, нуждающимся в проведении множественных гемотрансфузий для поддержания гематокрита после травмы селезенки, наиболее вероятно потребуется спленэктомия или спленоррафия. У детей, в связи со способностью сосудов селезенки сокращаться после травмы, иногда оправданы более высокий лимит трансфузии.

Исходы и осложнения

Близость расположения селезенки и хвоста поджелудочной железы служит причиной основного осложнения спленэктомии – послеоперационного панкреатита. Послеоперационное кровотечение вследствие недостаточного гемостаза или несостоятельности швов селезенки наблюдают у 1-2% пациентов, перенесших органосохраняющие операции. Менее чем у 1 % таких пациентов в позднем послеоперационном периоде развивается абсцесс селезенки.

После спленэктомии существует риск развития тяжелого бактериального сепсиса. Синдром тяжелого постспленэктомического сепсиса характеризуется внезапным началом, тяжелой лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой. Эти признаки часто возникают после появления симптомов респираторной инфекции. Более чем в 50% наблюдений синдром развивается в течение первого года после спленэктомии, однако есть сообщения о тяжелом сепсисе спустя 30 лет после удаления селезенки. В половине наблюдений тяжелый постспленэктомический сепсис вызывает Streptococcus pneumoniae. Также возбудителями могут быть: менингококки, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, стафилококки и другие бактерии. Смертность при этом заболевании составляет от 40 до 70%. По данным долгосрочных исследований это осложнение развивается у 1-2% пациентов, перенесших спленэктомию. Для снижения риска развития тяжелого сепсиса пациентам после спленэктомии проводят вакцинацию против пневмококков, менингококков и H. influenzae.

Повреждение печени

Печень чаще других органов брюшной полости подвергается повреждению при проникающих ранениях. В большинстве наблюдений повреждения печени представляют собой небольшие разрывы, не угрожающие жизни. Общая смертность от травм печени составляет около 10%. Как и при повреждении селезенки, новые методы диагностики позволили разработать более консервативные способы лечения травм печени.

Печень кровоснабжается из двух источников – печеночной артерии и воротной вены. Обе эти структуры в области ворот печени прилежат друг к другу. Три крупные печеночные вены несут кровь непосредственно в нижнюю полую вену. При повреждении печени кровотечение может развиваться из любых перечисленных сосудов. Печень секретирует желчь, которая поступает в желудочно-кишечный тракт по системе желчных протоков. Печень крепится к диафрагме и забрюшинной клетчатке при помощи связок и вен. Она имеет относительно неэластичную структуру, которая склонна к разрыву при воздействии сдавливающих или сдвигающих сил. Обычно разрывы при травме живота проходят вдоль границы долей, которая определяется печеночными венами. Поэтому при тупой травме живота печень характерным образом «раскалывается» вдоль средней, левой или правой печеночной вены.

Диагностика и оценка тяжести

Любого пациента с нестабильной гемодинамикой и явными симптомами интраабдоминальной травмы (вздутие живота или признаки раздражения брюшины), доставляют непосредственно в операционную. В условиях шока и при сомнительных признаках травмы живота выполняют УЗИ. При нестабильном состоянии и наличии гемоперитонеума, по данным УЗИ, выполняют экстренную лапаротомию. При стабильной гемодинамике и подозрении на повреждение печени проводят КТ живота, при помощи которой и устанавливают диагноз.

Шкала тяжести повреждений печени AAST

I

  • Гематома – подкапсульная, менее <10% площади поверхности
  • Разрыв капсулы

II

  • Гематома – подкапсульная, 10-50% площади поверхности или гематома паренхимы
  • Разрыв – паренхиматозный, глубиной 1-3 см и < 10 см длиной Интрапаренхиматозная гематома >10 см в диаметре или увеличивающаяся

III

  • Гематома – подкапсульная >50% площади поверхности, увеличивающаяся или разорвавшаяся
  • Разрыв глубиной > 3 см

IV

Паренхиматозный разрыв, охватывающий 25−75% доли печени или 1−3 сегмента в пределах одной доли

V

  • Паренхиматозный разрыв, охватывающий >75% доли печени или >3 сегментов в пределах одной доли
  • Юкстагепатическое повреждение нижней полой или печеночной вены

VI

Отрыв печени

Лечение повреждения печени при травме живота

При стабильной гемодинамике и нетяжелом шоке, купируемом инфузией менее 2000 мл кристаллоидного раствора, проводят диагностические мероприятия. Пристальное внимание обращают на продолжающееся кровотечение. Для определения динамики продолжающегося кровотечения или нарастания гематомы проводят повторную КТ. Если при первичном КТ при травме живота выявляют продолжающееся кровотечение, но сохраняется стабильность гемодинамики, применяют эмболизацию кровоточащей печеночной артерии. При нестабильной гемодинамике, тяжелом шоке, а также необходимости массивной гемотрансфузии выполняют экстренную лапаротомию. В ходе операции по поводу травмы печени следует придерживаться нескольких принципов. 1. Тщательно поддерживать температуру тела пациента. 2. Проводить агрессивную терапию анемии и нарушений гемостаза.

При проникающей травме живота смертность определяется повреждением сосудов. Первоочередное действие – остановка кровотечения. При тупой травме останавливайте кровотечение любыми доступными способами, включая ангиоэмболизацию, тампонирование или ушивание, добиваясь полного прекращения кровопотери. Если кровотечение из паренхиматозного органа можно остановить только путем прижатия кровоточащей поверхности – делайте это.

Первичную остановку кровотечения выполняют прижатием пальцем или тампонадой гемостатическими губками. При необходимости накладывают турникет на сосуды ворот печени. Если источником кровотечения есть ветви воротной вены и печеночной артерии, турникет затягивают (прием Прингла), и интенсивность кровотечения резко падает. Если этого не происходит, то предполагают повреждение полой вены или печеночных вен. Далее печень полностью мобилизируют от диафрагмы и забрюшинной клетчатки. Это позволяет обнажить надпеченочный и подпеченочный сегмент нижней полой вены. При массивном кровотечении или развитии симптомов коагулопатии печень тампонируют гемостатическими губками, а живот быстро закрывают путем клипирования или при помощи других ускоренных методов. Пациенту проводят интенсивную терапию, и после стабилизации состояния операцию при травме живота возобновляют.

Исходы и осложнения

Правильное применение ограниченно-травматичной лапаротомии и ангиографии привело к уменьшению общей смертности от разрывов печени до 10%. К осложнениям травм печени относят кровотечение и желчеистечение. Кровотечение останавливают при ангиографии или интраоперационно. Желчеистечение наблюдают в 20% всех травм печени, но, как правило, носит незначительный характер, не требует лечения. У небольшого числа пациентов отмечают массивное истечение желчи в брюшную полость. Хирургическое лечение травмы живота показано, если скопление желчи приводит к нарушению функции дыхания или развитию системного воспалительного ответа или сепсиса. Желчеистечение может быть остановлена двумя способами. Давление в общем желчном протоке снижается путем эндоскопической постановки стента через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК). Это позволяет обеспечить достаточный антеградный пассаж в системе желчных протоков и снизить или устранить холеррею из области разрыва. И второй способ – наружное дренирование. Хотя возможна постановка чрескожного дренажа, который будет дренировать небольшой объем желчи, опыт показывает, что при лечении массивного желчеистечения лучше интраоперационно установить толстый дренаж.

В небольшом числе наблюдений после травмы живота развиваются печеночные абсцессы. Это осложнение ликвидируют чрескожным дренированием.

Печень – единственный внутренний орган, способный к регенерации, она полностью восстанавливается даже при больших разрывах. Последующее наблюдение после травмы живота с помощью КТ показывает такой уровень заживления печени, при котором пациенты могут возвращаться к занятиям спортом и активному образу жизни.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"