медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Травма желчных протоков

Наиболее частая причина травмы желчных протоков – ятрогенная травма во время холецистэктомии.

Признано, что повреждения возможны и во время других вмешательств на желудке или поджелудочной железе, однако после сокращения числа операций по поводу язвы желудка и повышения квалификации специалистов в области панкреатобилиарной хирургии они стали встречаться намного реже. Изредка повреждение внепеченочных желчных протоков может быть связано с травмой живота, инъекцией антипаразитарных препаратов при лечении эхинококковых кист, а также с лучевой терапией.

Истинная частота травм желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии остается неизвестной. Предполагают, что после появления лапароскопической техники частота повреждений незначительно снизилась – до 0,3-0,7%. Тем не менее в анонимном исследовании, проведенном в Британской Колумбии, показано, что за все время операционной деятельности у выполняющих лапароскопическую холецистэктомию хирургов было 1-2 повреждения желчных протоков.

При открытой холецистэктомии частота повреждения желчных протоков ниже – лишь 0,13%. В исследовании, проведенном в нашем отделении, из 114 травм желчных протоков 35% произошли при лапароскопической холецистэктомии, 33% – при переходе к открытой операции, 26% – при изначально открытом вмешательстве. В 6% случаев повреждение произошло во время вмешательств на верхних отделах ЖКТ. Результаты, полученные в ходе исследования, не совпадают с данными североамериканской литературы.

При лапароскопической холецистэктомии повреждение более вероятно при выполнении операции по поводу панкреатита, холангита или острого холецистита. Большинство холецистэктомий, однако, выполняют по поводу желчной колики. В недавнем проспективном исследовании случаев повреждения желчных протоков у 71% пациентов травма возникала, когда показанием к операции служила только желчная колика. Именно поэтому хирургам следует всегда, независимо от показаний, быть внимательными.

В большинстве случаев проблема возникает в процессе ориентировки в анатомии желчных путей, когда общий желчный проток ошибочно принимают за пузырный. Повреждения правой печеночной артерии часто возникают из-за того, что ее ошибочно принимают за пузырную артерию. Частичное повреждение общего желчного протока может возникать после диатермокоагуляции или грубой тракции пузырного протока, что приводит к разрыву протока. Иногда перфорация происходит вторично при введении холангиографического катетера.

Методы, позволяющие избежать травм желчных протоков

Описано множество методик для уменьшения риска повреждения холедоха во время холецистэктомии. Основными факторами риска считают отсутствие опыта у врача, аберрантную анатомию и воспаление. В недавнем анализе 252 случаев повреждения протоков во время лапароскопии главной причиной ошибки (97%) была иллюзия зрительного восприятия, тогда как на дефекты технического выполнения пришлось только 3%.

Правильное распознавание желчных протоков – обязательное условие, позволяющее избежать повреждения. Рассечение кармана Гартманна следует начинать в месте соединения желчного пузыря и пузырного протока и продолжать латерально в направлении лимфатического узла желчного пузыря (т.е. рассечение выполняют как можно ближе к желчному пузырю). Анатомия желчных протоков и печеночной артерии крайне вариабельна, поэтому до лигирования следует с особой тщательностью идентифицировать все структуры в пределах треугольника Кало. В опубликованном C. Couinaud исследовании анатомии протоков указано, что в 25% случаев правый секторальный проток впадает напрямую в общий печеночный проток. Иногда эта структура может выходить за пределы печени, в этой ситуации холецистэктомия сопряжена с высоким риском. Правая печеночная артерия также может проходить через эту область. Следует минимизировать риск повреждения всех структур, проходящих вблизи желчного пузыря.

Необходимо избегать избыточного использования диатермии в треугольнике Кало, поскольку при этом велик риск травматизации латеральной стенки общего печеночного протока. К тому же артериальное кровотечение в этой области нельзя останавливать с помощью прижигания вслепую. Большинство кровотечений за несколько минут можно остановить прямым прижатием кармана Гартманна в месте кровотечения лапароскопическим зажимом.

В эру открытой холецистэктомии многие хирурги были сторонниками полного иссечения пузырного протока до места его впадения в холедоха во избежание синдрома культи пузырного протока. Однако избыточное рассечение тканей вокруг общего протока с помощью диатермокоагулятора может вызвать ишемические стриктуры из-за сложной системы кровоснабжения общего печеночного протока. Кроме того, пузырный проток часто направляется в сторону поджелудочной железы и тесно связан с холедохом.

Многие авторы приводят аргументы в поддержку того, что выполнение интраоперационной холангиографии с целью профилактики травмы желчных протоков обязательно. D.R. Fletcher сообщает о снижении числа повреждений протоков при применении интраоперационной холангиографии в два раза, а в сложных случаях – в девять раз. D.R. Flum провел ретроспективный анализ базы данных «Medicare» США и выявили 7911 случаев повреждения холедоха во время холецистэктомии. После исключения факторов риска со стороны пациента и хирурга выверенный сравнительный риск при отсутствии интраоперационной холангиографии составил 1,49 (95%, доверительный интервал – 1,38-2,28). Установлено, что рутинная холангиография наиболее экономически оправдана при проведении операций, сопряженных с высоким риском вследствие недостаточного опыта хирурга.

Зачастую интраоперационные холангиограммы интерпретируют неправильно, а повреждения пропускают. В опубликованных исследованиях только 6-33% операционных холангиограмм при травмах желчных протоков были интерпретированы верно. Для точного анатомического распознавания проксимальных желчных протоков необходимо визуализировать как правые секторальные/секционные протоки, так и левый печеночный проток. После проведения эндоскопической сфинктеротомии контрастное вещество будет течь преимущественно в двенадцатиперстную кишку, что потребует поместить пациента в положение с опущенным головным концом для заполнения внутрипеченочных протоков. Когда интраоперационная холангиография не позволяет прояснить ситуацию, нельзя накладывать зажим на то, что считают пузырным протоком, во избежание размозжения структуры, которая может оказаться общим печеночным протоком.

Ретроградную холецистэктомию ранее описывали как безопасный вариант операции в случаях, когда воспаление в области треугольника Кало создает сложности в распознавании анатомических взаимоотношений. Несмотря на это, при рассечении необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить правую печеночную артерию и холедох, которые могут быть спаяны с воспаленным желчным пузырем. Если распознавание все же невозможно, для облегчения идентификации пузырного протока вскрывают желчный пузырь. Возможность проведения субтотальной холецистэктомии следует рассматривать в ситуации, когда безопасное рассечение невозможно, дабы избежать повреждения общего печеночного и левого печеночного протоков. Этот метод изначально описан для открытой холецистэктомии, а в настоящее время его выполняют лапароскопически.

Тщательное распознавание желчных протоков, аккуратное рассечение структур вблизи желчного пузыря и отказ от применения диатермокоагуляции в области треугольника Кало позволяют избежать травмы желчных протоков. Интраоперационная холангиография, при условии правильной интерпретации ее результатов, способствует снижению частоты травмы протоков.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"