Срединный разрез является наиболее предпочтительным при травме селезенки, равно как и при других операциях по поводу абдоминальных травм. Такой разрез универсален, поскольку, во- первых, его можно расширять как вверх, так и вниз, и, во-вторых, он удобен, когда важна скорость доступа. При операциях по поводу травмы селезенки, часто полезно расширять разрез вверх и влево от мечевидного отростка. Подобный маневр улучшает доступ в левый верхний квадрант, особенно у крупных пациентов и у тех, кто имеет узкий реберный угол.
Поперечные разрезы для доступа в верхний левый квадрант иногда используются при изолированных травмах селезенки, но в целом, такие разрезы используются редко. В тех случаях, когда операция выполняется сразу после получения травмы, срединный разрез наиболее предпочтителен, поскольку он наиболее универсален, более быстрый и наиболее удобен для ревизии различных внутриабдоминальных травм .
Если не удается лечить пациента консервативно, то важно исключить сочетанные травмы, и в таком случае срединный разрез наиболее удобен. Даже для пациентов, которые оперируются в отсроченном порядке и пациентов, у которых маловероятны сочетанные повреждения, быстрый доступ в брюшную полость очень важен и для этого также наиболее приемлем срединный разрез. Единственная ситуация, когда более предпочтителен левый подреберный доступ, это когда пациент очень тучный и дооперационная КТ показала изолированную травму селезенки.
При любых лапаротомиях по поводу травмы очень важно быстро осмотреть все четыре квадранта брюшной полости, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Верхние квадранты должны быть тампонированы. Первичная ревизия брюшной полости не должна быть наиболее исчерпывающей, необходим лишь быстрый осмотр всех четырех квадрантов и тампонирование. Окончательное пособие любых травм не должно производиться до тех пор, пока вся брюшная полость не будет осмотрена. Во время ревизии очень полезно искать свертки крови, которые, как правило, располагаются в зоне травмы. С другой стороны, дефибринированная кровь будет распространяться по всей брюшной полости .
Таким образом, свертки крови будут часто указывать на локализацию травмы, и это является удобным для определения места, где необходимо оперативное пособие после того, как брюшная полость будет тампонирована.
После того, как верхний этаж брюшной полости тампонирован, необходимо выполнить тщательную ревизию, уделяя особое внимание областям, содержащим свертки крови. В случае, если подозревается изолированная травма селезенки по результатам первичного обследования пациента, либо оперируется пациент на фоне неуспешного консервативного лечения, во время операции необходимо уделять больше внимания верхнему левому квадранту.
Если какие-либо внутренние органы, травмированы больше, чем селезенка и кровоточат более профузно, то необходимо вначале тампонировать верхний левый квадрант и затем заниматься более важными повреждениями. С другой стороны, экстренная спленэктомия более приемлема для пациентов с множественными серьезными травмами, т.к. это позволяет быстро удалить селезенку как источник продолжающейся кровопотери.
Необходимо осмотреть все анатомические структуры в левом верхнем квадранте. Вначале необходимо обследовать большую кривизну желудка и левый купол диафрагмы, который осматривается повторно после выполнения мобилизации селезенки, если она выполнялась.
Осмотр левого купола диафрагмы также важен при проникающих ранениях и закрытой травме живота, чтобы не пропустить возможных повреждений, включая ятрогенные, которые могут быть нанесены во время мобилизации селезенки.
Если у пациента с закрытой травмой живота левый купол диафрагмы разорван и селезенка находится в левой плевральной полости, то необходимо вернуть ее в брюшную полость путем потягивания вниз через дефект диафрагмы. Также необходимо осмотреть левую долю печени, левую почку и хвост поджелудочной железы. Если выполняется мобилизация селезенки, то осмотр хвоста панкреас легче выполнить уже после мобилизации.
Переднюю и переднелатеральную поверхность селезенки иногда легче осмотреть из срединного разреза еще до выполнения мобилизации селезенки, особенно если пациент худой и у него широкая реберная дуга.
Если пациент полный и/или у него узкая реберная дуга, то адекватная ревизия будет затруднительна без выполнения мобилизации селезенки. Если левый верхний квадрант хорошо осмотрен и нет признаков кровотечения или повреждения селезенки, то ее мобилизация не требуется.
Если известно, что имеется небольшая травма селезенки, но оно не является главной причиной для выполнения ревизии брюшной полости или селезенка не кровоточит во время выполнения ревизии, то в этом случае, также нет необходимости в выполнении мобилизации селезенки.
Мобилизация селезенки, несомненно, обеспечивает лучшую визуализацию ее любых травмй, но связана с риском усугубления повреждения или возможностью ее ятрогенного повреждения.
Вопрос о необходимости выполнения мобилизации селезенки является сугубо субъективным решением, но если есть сомнения, лучше все-таки выполнить ее мобилизацию для определения степени повреждения и уточнения показаний к выполнению органосохраняющей операции или спленэктомии.
Во время выполнения мобилизации необходимо соблюдать осторожность, чтобы не усугубить повреждение селезенки.
Мобилизацию селезенки необходимо выполнять поэтапно, что, во- первых, обеспечит адекватную мобилизацию и, во-вторых, уменьшит риск ятрогенного повреждения. Кроме того, правильная мобилизация позволяет выполнить лучший обзор левой почки, левого купола диафрагмы, хвоста поджелудочной железы и задних отделов брюшной полости.
Правильная последовательность мобилизации селезенки также важна для ее сохранения, ушивания ее разрыва до выполнения последнего этапа ушивания ее ножки.
При выполнении мобилизации селезенки необходимо помнить, какие анатомические структуры расположены позади нее. Также необходимо знать о большой вариабельности величины связок вокруг селезенки и этим определяется мобильность селезенки до начала ее мобилизации. Если мобилизация выполняется корректно, даже у пациентов с короткими связками и у тучных пациентов мобилизация может быть выполнена адекватно.
Первый этап мобилизации селезенки — это рассечение латеральных сращений селезенки, селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-почечной связок. Этот этап необходимо начинать с рассечения острым способом, затем его можно продолжать путем комбинирования тупого и острого рассечения.
Диссекцию необходимо выполнять ближе к уровню пищеводного отверстия диафрагмы, так, чтобы все латеральные и верхние сращения были рассечены. Рассечение латеральных сращений облегчается, если натягивать их книзу пальцами или зажимом и затем остро рассекать подлежащий слой. У крупных пациентов и тех, у кого селезенка распложена кзади, может понадобится дополнительное рассечение острым путем по ощущению.
После того, как латеральные сращения рассечены, необходимо выполнить следующий этап — это мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы единым блоком по направлению снаружи внутрь. Одна из легких возможностей такой мобилизации состоит в том, что необходимо поместить заднюю часть ногтевых фаланг правой руки оператора под селезенку и хвост поджелудочной железы так, чтобы они примыкали к подлежащей левой почке. Почку довольно легко пальпировать, потому что она довольно плотная и является отличным ориентиром для правильного уровня диссекции.
Частой ошибкой при травме селезенки является попытка мобилизовать ее отдельно от расположенной рядом поджелудочной железы.
Мобилизацию селезенки без поджелудочной железы легко выполнить, если хирург не работает кзади и не в слое между хвостом панкреас и почкой.
Если селезенка не мобилизована вместе с хвостом поджелудочной железы, такая мобилизация селезенки будет неполной и из-за этого сложнее избежать повреждения селезенки или хвоста поджелудочной железы.
Ножка селезенки может быть повреждена сзади, когда пальцы хирурга выполняют мобилизацию от латерального края к медиальному.
Поджелудочную железу сложнее контролировать, если она не мобилизована вместе с селезенкой. Кроме того, ее можно повредить во время наложения зажима на селезеночную ножку.
Длина поджелудочная вариабельна и по этой причине требуется различная степень ее мобилизации.
У пациентов с очень короткой, очень маленькой поджелудочной железой, требуется ее мобилизация для выполнения адекватной мобилизации селезенки.
С другой стороны, если поджелудочная железа длинная, то необходима мобилизация большей части ее тела и хвоста, чтобы получить доступ к селезенке спереди и к средней линии.
После того, как селезенка и поджелудочная железа мобилизованы единым блоком, становится доступна следующая порция сращений селезенки, в которой проходят короткие сосуды желудка.
Вследствие двойного кровоснабжения селезенки через ее ножку и через короткие артерии желудка, возможна их перевязка без нарушения жизнеспособности селезенки.
Чтобы это было удобно сделать, нужно попросить ассистента поднять и вывести селезенку и хвост поджелудочной железы в операционное поле и затем прочно пережать сосуды, начинающиеся проксимально на большой кривизне желудка.
Короткие артерии желудка всегда должны быть пережаты и перевязаны.
Они могут быть небольшими и трудными для визуализации и очень заманчиво просто разделить рыхлую ткань между селезенкой и желудком ножницами или электрокагулятором.
Но этого не стоит делать, т.к. короткие желудочные артерии могут начать кровоточить немедленно или в отсроченном периоде. Короткие сосуды являются короткими, как и звучит в названии. И по этой причине нередко зажим, наложенный на желудочную порцию коротких желудочных сосудов, может захватить и стенку желудка.
В таких случаях, если в узел вместе с короткими сосудами попадет небольшая порция желудка, то это может привести к некрозу стенки желудка и истечению желудочного содержимого.
Эта проблема может быть решена путем прошивания через край коротких сосудов несколькими серозномышечными швами Ламберта на стороне желудка.
Заключительный этап необходим для полной мобилизации селезенки и заключается в разделении селезеночно-ободочных сращений между нижним полюсом селезенки, дистальной частью поперечноободочной кишки и селезеночным изгибом ободочной кишки.
Сосуды, находящиеся в этих сращениях, должны быть рассечены между зажимами.
В процессе пересечения коротких желудочных артерий и селезеночно- ободочной связки, кровотечение из селезенки может быть остановлено путем ручного пережатия селезеночной ножки.
Если у пациента имеется значительное кровотечение и кровопотеря, иногда наложение зажима на сосудистую ножку может быть выполнено на поздних этапах мобилизации.
Наложение зажима в массе тканей может быть выполнено только в исключительных ситуациях, потому что это увеличивает риск повреждения хвоста поджелудочной железы. Поэтому пальцевое пережатие в таких ситуациях более предпочтительно.
После того, как селезенка будет полностью мобилизована, можно ее полностью осмотреть.
Также возможно осмотреть задние отделы брюшной полости и хвост поджелудочной железы.
Полезно после мобилизации тампонировать селезеночную ямку для остановки малейшего кровотечения и к тому же это помогает вывести в операционное поле селезенку и дистальную часть поджелудочной железы.
Во время тампонирования, можно повторно осмотреть левый надпочечник и левый купол диафрагмы.
Что делать с селезенкой после того, как она мобилизована, является решением самого оператора.
Факторами, влияющими на это решение, могут быть такие, как степень травмы селезенки, общее состояние пациента, наличие других интраабдоминальных повреждений.
Обычно, если селезенка не повреждена, ее оставляют.
Если травма селезенки носит незначительный характер, и нет продолжающегося кровотечения, то селезенку также оставляют в левом верхнем квадранте.
Если тяжесть травмы селезенки соответствует первой степени и имеется минимальное кровотечение или его совсем нет, то используются местные гемостатические средства для профилактики возобновления кровотечения.
Могут использоваться различные гемостатики. В частности, содержащие микроволоконный коллаген, желатиновая губка и фибриновый клей.
Какое бы средство ни использовалось, необходимо достигнуть полного гемостаза до закрытия операционной раны.
Если травма селезенки более значительна (2 и 3 степень) и состояние пациента не такое серьезное, то выполняется ушивание разрыва селезенки (спленорафия).
В последнее время спленорафия стала менее распространена в связи с возрастающей популярностью неоперативного лечения.
Так как мы не оперируем много на селезенке, особенно при легких степенях травм, число спленорафий уменьшилось, что подтверждается нашим опытом.
Самый простой способ спленорафии уже описан ранее и является тематическим вопросом. Электрокаугуляция селезенки используется нечасто, поскольку не имеет большой пользы.
Аргоновая коагуляция является многообещающим методом в экспериментах на животных и может быть полезной для гемостаза, особенно для паренхимы селезенки при вскрытой капсуле.
Также травму селезенки можно ушить, особенно если капсула не повреждена, но швы бывают очень ненадежны, поэтому желательно использовать тампонирующие материалы для укрепления места ушивания.
Некоторые различные методы ушивания уже были описаны. Использование монофиламентных нитей имеет некоторые преимущества, т.к. такие швы менее вероятно вызовут дополнительное повреждение при прошивании паренхимы.
Узлы не следует затягивать слишком туго. Паренхима селезенки достаточно рыхлая, даже если не повреждена капсула, поэтому излишнее затягивание шва может привести к разрыву паренхимы.
Резекция селезенки также была описана и она вполне допустима, т.к. селезенка имеет сегментарное кровоснабжение.
Можно удалить полюс или даже половину органа и селезенка останется жизнеспособной, если только не тронута ее ножка.
Один из методов резекции селезенки — это лигирование сосуда, питающего поврежденную зону. Затем нужно осмотреть селезенку, чтобы увидеть границу живой и мертвой ткани.
Затем нежизнеспособная поврежденная ткань удаляется и выполняется гемостаз оставшейся порции ткани путем наложения швов или обертывания сеткой.
Обертывание всей или части поврежденной селезенки с помощью абсорбируемой сетки также использовалось по показаниям.
Эти методы занимают достаточно много времени, но полученные результаты довольно хорошие, если используются по показаниям.
Такой подход должен использоваться строго по показаниям при изолированных травмах селезенки и у стабильных пациентов.
После ревизии брюшной полости спленэктомия должна быть выполнена нестабильным пациентам, либо тем, кто имеет серьезные сопутствующие повреждения, в частности, 4 и 5 степени.
В то время как производится мобилизация селезенки, кровотечение из ее паренхимы должно быть временно остановлено путем пальцевого пережатия ножки.
Наложение зажима на ножку в массе тканей должно быть использовано в исключительных случаях вследствие большого риска расположенного рядом хвоста панкреас.
Если принято решение об удалении селезенки, лучше всего выполнить рассечение и разделение структур в области ножки.
Необходимо лигировать крупные сосуды и важно это сделать раздельно для артерии и вены, для профилактики образования артериовенозной фистулы.
Обычно венозные и артериальные стволы должны быть выделены в области ножки. В процессе такого выделения иногда можно встретить добавочные селезенки, которые наиболее часто локализуются в области ножки. Если обнаружены добавочные селезенки, то желательно их оставить на месте.
Особое место занимают пациенты, которым выполняется операция на фоне неудачной попытки консервативного лечения травмы селезенки. Большей части таких пациентов чаще выполняется спленэктомия, чем ушивание.
На это есть несколько причин.
Селезенка становится более дряблой на фоне консервативного лечения, чем это было до повреждения.
Поэтому как мобилизация селезенки, так и спленорафия затрудняются.
Также возможно, что тяжесть травмы селезенки более выражена у пациентов, которых не удалось лечить консервативно.
Возможно, играет роль еще и то, что хирург, решивший выполнить операцию при неудаче консервативного лечения, уже психологически настроен именно на спленэктомию.
Худшим сценарием для хирурга, который на фоне неудачи консервативного лечения решил выполнить ушивание органа, будет еще одна поездка в операционную.
Как было сказано выше, очень полезно выполнить тампонирование ложа селезенки во время поздних этапов ее мобилизации и во время спленэктомии.
После того, как селезенка будет удалена, тампоны из левого верхнего квадранта брюшной полости нужно удалить и повторно осмотреть эту область.
Это лучше сделать путем раскручивания лапаротомного тампона.
Последний устанавливается глубоко в ложе селезенки и затем постепенно раскручивается пальцами хирурга по направлению к сосудам и ножке селезенки.
Во время такой ревизии важно разворачивать лапаротомный тампон, чтобы хорошо осмотреть культи ушитых коротких желудочных сосудов в области большой кривизны желудка.
В дополнение к осмотру большой кривизны, также необходимо обследовать ложе селезенки на предмет возможного кровотечения с краев разделенных сращений.
Аутотрансплантация удаленной селезеночной ткани является дискутабельной. Некоторые хирурги выполняют ее рутинно, в то время, как другие не делают совсем. Селезеночная ткань обладает удивительным качеством приживаться в различных местах даже без наличия кровоснабжения. Большая или меньшая степень спонтанной эктопии селезеночной ткани (спленоз) после спленэктомии по поводу травмы довольно часто встречается, и у таких пациентов обнаруживается некоторая степень функции селезенки после спленэктомии.
Наблюдение, что случайно рассеянные кусочки ткани селезенки могут приживаться и функционировать наводят на мысль, что имеет смысл проводить умышленную эктопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани после спленэктомии.
Некоторые методы аутотрансплантации селезеночной ткани уже описаны.
Наиболее часто используется метод, при котором селезенка нарезается на кусочки, которые помещаются в карманы большого сальника. Изучение процесса аутотрансплантации как у животных, так и у человека показывает, что некоторая часть ткани селезенки приживается и функционирует.
До сих пор открыт вопрос, достаточно ли прижившейся селезеночной ткани для профилактики постспленэктомического сепсиса.
Данные о появлении инфекции после выполнения аутотрансплантации говорят о том, что этот метод не является универсальным средством для восстановления нормальной функции иммунитета.
Установка дренажа после спленэктомии или спленорафии не является рутинной процедурой, т.к. это может увеличить риск послеоперационных осложнений. Дренирование резонно выполнять, если имеется сопутствующее повреждение поджелудочной железы или почки, при котором имеется риск истечения мочи.
Чаще всего после операции назначается непродолжительный курс антибиотикотерапии за исключением ситуаций, когда имеют место сочетанные повреждения. Декомпрессия с помощью назогастрального или орогастрального зонда является важной мерой с целью уменьшения объема желудка, что облегчает визуализацию и мобилизацию селезенки на операции. Важно напоминать анестезиологу, что помимо установки зонда необходимо поддерживать в нем постоянное разряжение.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.