медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тонкокишечная непроходимость

Тонкокишечная непроходимость является наиболее частым хирургическим заболеванием тонкой кишки. К ее развитию могут привести различные состояния. Однако наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости являются послеоперационные спайки.

Тонкокишечную непроходимость подразделяют на внутрипросветную (например, инородные тела, желчные камни), внутристеночную (например, опухоли, воспалительные стриктуры или гематомы) и наружную (например, спайки, грыжи или карциноматоз).

С наступлением непроходимости газ и жидкость накапливаются в просвете кишки проксимальнее места ее сужения. Большая часть газа представляет собой проглоченный воздух, хотя некоторое его количество образуется в самой кишке. Жидкость в основном состоит из продуктов секреции пищеварительной системы. При растяжении кишки возрастает давление в ее просвете и стенке. При этом секреция жидкости эпителием увеличивается, превышая ее всасывание. При достаточно выраженном повышении интрамурального давления нарушается микроперфузия кишечной стенки, что приводит к ишемии кишки и последующему ее некрозу.

При частичной тонкокишечной непроходимости перекрывается лишь часть ее просвета, позволяя проходить небольшому количеству газа и жидкости. При этом прогрессирование патофизиологических событий, по сравнению с полной тонкокишечной непроходимостью, происходит медленнее, а нарушение микроциркуляции развивается не всегда.

И наоборот, прогрессирующее нарушение микроциркуляции происходит особенно быстро при обтурации изолированной петли, при которой сегмент кишки обтурируется как проксимально, так и дистально (например, при завороте). При этом накапливающиеся газ и жидкость не могут выйти из просвета ни проксимально, ни дистально.

Симптомы тонкокишечной непроходимости

К признакам тонкокишечной непроходимости относят вздутие живота (вздутие наиболее выражено, если непроходимость возникает в дистальном отделе подвздошной кишки; оно может отсутствовать при непроходимости в проксимальном отделе кишки) и усиление кишечных шумов (ослабление или отсутствие при странгуляции). При обследовании следует тщательно производить поиск грыж (особенно в паховых и бедренных областях). Стул необходимо проверить на кровь, наличие которой предполагает возможность странгуляции.

К важным деталям анамнеза относят предшествовавшие операции на брюшной полости (предполагается наличие спаек) и наличие основного заболевания (например, злокачественное новообразование или воспалительное заболевание кишечника). Симптомы тонкокишечной непроходимости включают боль в животе (которая вначале имеет характер колики, однако при странгуляции становится постоянной), тошноту, рвоту и стойкий запор. Сохранение прохождения газов и/или стула через 6-12 ч после появления симптомов более характерно для частичной непроходимости.

Обследование при непроходимости

Оценка должна быть сосредоточена на следующих целях:

  • дифференциальная диагностика механической непроходимости и заворота,
  • определение причины непроходимости,
  • дифференциация частичной непроходимости и полной
  • дифференциация простой непроходимости и странгуляционной.

Лабораторные данные отражают уменьшение внутрисосудистого объема и представлены сгущением крови и нарушением электролитного баланса. Выраженный лейкоцитоз и ацидоз свидетельствуют о возможной странгуляции.

Начальным и часто достаточным методом инструментальной диагностики является обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа на спине, стоя и рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Для тонкокишечной непроходимости характерна следующая триада рентгенологических симптомов: расширенные петли кишечника (>3 см в диаметре), уровни газа и жидкости и малое количество газа в толстой кишке. Однако у этого метода есть ряд ограничений: это исследование редко выявляет причину кишечной непроходимости и не всегда позволяет отличить частичную непроходимость от полной, а также механическую непроходимость от заворота. В некоторых случаях просвет кишки может быть полностью заполнен жидкостью и не содержать газа. При этом становится невозможно определить уровни газ/жидкость и расширение тонкой кишки.

Неуверенность в диагнозе требует проведения дополнительных исследований. Контрастное исследование тонкой кишки используют для дифференциальной диагностики кишечной непроходимости и динамической непроходимости, а также частичной непроходимости и полной. Контрастный прерапар пациент принимает через рот или его вводят через назогастральный зонд. Энтерография с сульфатом бария обладает большей чувствительности в диагностике заболеваний тонкой кишки, чем стандартная рентгенография с контрастированием. Если подозревают перфорацию тонкой кишки, применяют не бариевую взвесь, а водорастворимый контрастный препарат.

В отдельных случаях при подозрении на непроходимость назначают КТ. При механической непроходимости, в отличие от динамической непроходимости, метод позволяет выявить переходную зону, следующую после расширенной кишки, расположенной проксимально по отношению к участку обструкции, с разгруженным участком кишки дистально. КТ также позволяет выявить внешние причины непроходимости (такие как абсцессы, воспаление и опухоли, не выявляемые при простом или контрастном рентгенологическом исследовании). При компьютерной томографии легче выявить признаки ишемии, включающие утолщение кишечной стенки, пневматоз, газ в воротной вене, затемнение в области брыжейки и слабое накопление кишечной стенкой внутривенно введенного контрастного препарата.

Дифференциальная диагностика

Обтурационную тонкокишечную непроходимость бывает сложно отличить от динамической непроходимости, при которой растяжение кишки обусловлено нарушением перистальтики, а не механической обструкцией. Послеоперационная динамическая непроходимость обычно развивается после хирургических вмешательств на брюшной полости и не рассматривается как заболевание, если его продолжительность не превышает нескольких дней после операции. Среди других факторов, приводящих к развитию динамической непроходимости, различают: неврогенный (например, при повреждении спинного мозга), метаболический (особенно при гипокалиемии), инфекционный (например, при сепсисе или внутрибрюшных абсцессах) и фармакологический (например, при приеме опиатов или холинолитиков).

Динамическая непроходимость является приобретенной и обычно временной, разрешаясь после устранения этиологического фактора. Напротив, первичная кишечная псевдонепроходимость развивается вследствие врожденного дефекта иннервации гладкой мускулатуры кишечника, приводящего к нарушению перистальтики. Данное заболевание встречается в виде семейной и спорадической форм. Гистологически не определяемые дефекты трактуют как приобретенное заболевание, связанное с системными заболеваниями соединительной ткани (например, склеродермией или системной красной волчанкой), обменными заболеваниями (например, сахарным диабетом и амилоидозом) и нейромышечными заболеваниями (например, мышечной дистрофией).

Лечение тонкокишечной непроходимости

Лечение начинают с инфузии жидкости. Тонкокишечная непроходимость обычно сопровождается выраженным уменьшением внутрисосудистого объема, что связано с уменьшением перорального приема жидкости, рвотой и секвестрацией жидкости в просвете и стенке кишки. Изотонические растворы вводятся внутривенно. Для наблюдения за диурезом и оценки адекватности инфузионной терапии устанавливают катетер Фолея. Для контроля за введением жидкости и центральной гемодинамикой, особенно у пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями, используется катетеризация центральных вен или легочной артерии. Зачастую вводятся антибиотики широкого спектра, однако нет достоверных данных, что их использование снижает частоту инфекционных осложнений при этом состоянии.

При помощи назогастрального зонда производится непрерывная эвакуация газа и жидкости из желудка. Это мероприятие позволяет уменьшить тошноту, вздутие живота и, что наиболее важно, вероятность рвоты и аспирации. Раньше предпочтение отдавалось длинным назоэнтеральным зондам, но они используются редко ввиду большей частоты осложнений и менее эффективной декомпрессии, по сравнению с назогастральным зондом.

Стандартным лечением тонкокишечной непроходимости, кроме особых ситуаций, является раннее хирургическое вмешательство. Обоснованием данного подходя является минимизация риска ишемии кишки, связанной с увеличением риска периоперационных осложнений и летальности. Поскольку клинические признаки ишемии кишки сложно определить до развития необратимой ишемии кишки, следует проводить операцию раньше.

Выполнение того или иного вида вмешательства зависит от причины непроходимости. Например, при спайках производится энтеролизис, при опухолях – их удаление, а при грыжах – грыжесечение и соответствующая пластика. Вне зависимости от этиологии следует обследовать пораженную кишку с резекцией явно нежизнеспособных участков. К критериям жизнеспособности относятся: нормальный цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий. Обычно для заключения о жизнеспособности достаточно лишь осмотра. В спорных случаях для определения кровотока в стенке кишки может использоваться допплерография. Адекватность кровотока может быть установлена при осмотре сосудов кишечной стенки в ультрафиолетовом освещении после внутривенного введения флуоресцеинового красителя.

К исключениям из правила раннего хирургического вмешательства относятся: частичная тонкокишечная непроходимость, ранняя послеоперационная непроходимость, воспалительное заболевание кишки и карциноматоз. Развитие ишемии кишки при частичной тонкокишечной непроходимости маловероятно, поэтому следует попытаться разрешить ее консервативным способом. Раннюю послеоперационную непроходимость достаточно трудно отличить от более распространенного послеоперационного заворота кишки. Однако при выявлении в послеоперационном периоде полной механической непроходимости все же показано раннее оперативное вмешательство. Непроход при воспалительном заболевании кишки обычно отвечает на медикаментозную терапию. Непроходимость, возникшая вследствие карциноматоза, представляет достаточно сложную проблему, лечение которой проводится в зависимости от состояния пациента.

Прогноз при тонкокишечной непроходимости

Прогноз зависит от причины. После лапаротомии на протяжении жизни в 5% случаев развивается кишечная непроходимость, обусловленная образованием спаек. После хирургического вмешательства при спаечной непроходимости вероятность развития рецидива варьирует от 20 до 30%. Периоперационная летальность при вмешательствах по поводу нестрангуляционной тонкокишечной непроходимости составляет менее 5%. При этом большинство смертельных исходов наблюдается среди пожилых пациентов с выраженным сопутствующим заболеванием. Летальность при хирургических вмешательствах при странгуляции варьирует от 8 до 25%.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"