Вопросы техники ампутации, казалось бы, подробно освещены в руководствах по хирургии, но мало внимания уделяется самому важному – формированию культи.
В современных руководствах и монографиях, посвященных вопросам техники ампутации и последующего протезирования конечности, представлены методические основы формирования функциональной культи. Определены основные группы обусловленных хирургическими приемами факторов риска развития осложнений и, соответственно, методические требования к проведению операции. Наиболее актуальными эти вопросы представляются в отношении ампутации голени. С позиций обозначенных выше аспектов будут рассмотрены отдельные вопросы техники ампутации конечности.
Геометрия разрезов и формирование лоскутов при ампутации
Оптимальными методами ампутации голени являются те, которые предполагают пластику с помощью переднезадних лоскутов. Выделять послойно ткани не следует. Безусловно, рубцовые изменения в последующем будут более выраженными. Однако именно этот способ формирования лоскутов позволяет достичь наиболее выгодных условий для кровоснабжения тканей культи.
Пересечение кости
Остеотомия может быть проведена с помощью листовой, лучковой или осциллирующей пилы. Мы во всех случаях ампутации бедра или голени предпочитаем применение пилы Джильи. Этот способ позволяет избежать травматизации мягких тканей, менять направление плоскости опила, например, при пересечении большеберцовой кости. Важным преимуществом является возможность пересечения бедренной или берцовых костей без выкраивания заднего лоскута. Это создает оптимальные условия для доступа к сосудисто-нервному пучку, позволяет снизить объем кровопотери, а также, при необходимости, корректировать геометрические параметры формирования заднего лоскута. Однако этот аспект техники ампутации не является принципиальным, и хирург может применить любой способ остеотомии, который считает наиболее приемлемым.
Способы пластики при ампутации
Способов пластики достаточно много. Преимущества и недостатки наиболее распространенных методов, возможности их применения в клинической ситуации мы рассмотрим ниже, при обсуждении частных вопросов ампутации конечности. Здесь мы остановимся на некоторых общих аспектах.
Смещение линии швов от центра торца культи является желательным, но не обязательным элементом техники ампутации, с учетом возможности последующего протезирования конечности и пользования протезно-ортопедическим изделием. Например, расположение медиально-латеральной линии швов позади от центра торца культи бедра, т. е., условно, на «нерабочую поверхность», уменьшает вероятность травматизации послеоперационного рубца в приемной полости протеза. Кроме того, в процессе поршневых движений травматизация тканей культи также уменьшается. Функциональность культи при такой технике ампутации возрастает. Тем не менее, современные технологии протезирования позволяют достичь хорошей функциональности системы «человек-протез» (такой термин принят в протезировании) и при расположении послеоперационного рубца по средней линии торца культи. То есть речь действительно идет о преимущественном, но не обязательном условии.
Смещение линии швов предполагает, соответственно, выкраивание одного из лоскутов большей длины; 1/3 и 2/3 периметра конечности в зоне предполагаемой операции — считаются оптимальными размерами лоскутов. Однако разница в размерах может быть и большей, при некоторых способах вообще выкраивается лишь один лоскут, а с противоположной стороны ткани пересекаются поперечно. Чем больше асимметрия лоскутов, тем больше смещение линии швов от центра. Формирование функциональной культи предполагает выкраивание более длинного заднего лоскута при трастибиальной и переднего — при трансфеморальной ампутации. Вместе с тем заворачивание одного из лоскутов на противоположную поверхность культи при прочих равных условиях техники ампутации создает большую возможность для образования «карманов» по сравнению с вариантами расположения линии швов по центру торца культи. Эвакуация скоплений жидкости из полости раны более затруднительна, особенно при расположении линии швов по передней поверхности культи голени. В случае инфицирования и снятия одного-двух швов санировать полость раны по-прежнему будет сложно, причем чем больше смещена линия швов, тем труднее будет доступ к дистальным отделам полости раны, где, собственно, и следует ожидать наиболее вероятного скопления жидкости за счет кровоточивости опила кости. Напротив, при расположении швов по средней линии торца культи вероятность образования «карманов» меньше, а полость раны в области опила кости легко доступна для эвакуации скоплений жидкости.
Таким образом, при прочих равных условиях техники ампутации смещение линии швов от центра торца культи способствует повышению ее функциональности, но ухудшает возможности эвакуации жидкости из полости раны, тем самым повышается риск осложнений. Эти факторы меняются в обратном направлении тем значительнее, чем ближе линия швов к центру торца культи.
Здесь следует дать некоторые пояснения. Говоря о полости раны, имеем в виду пространство, которое всегда образуется между опилом кости (или костей) и внутренней поверхностью лоскутов и, в зависимости от метода ампутации, между внутренней поверхностью лоскутов и боковыми, передней или задней поверхностями бедренной или берцовых костей. Образование этого пространства неминуемо, хотя и применяются способы уменьшения его размеров. Образованию этого пространства, в частности, способствует необходимость сопоставления лоскутов «без натяжения», для того чтобы после сокращения мягких тканей опил кости (костей) не выступал в торце культи. Последнее, надо сказать, само по себе является важным элементом техники ампутации.
Формирование мышечного футляра
Формирование надежного мышечного футляра, несомненно, повышает функциональные свойства культи. Поршневые движения, пусть даже минимальные, при пользовании протезно-ортопедическим изделием неизбежны, причем не только культи по отношению к приемной гильзе протеза (этот фактор может быть исключен полностью, например, при использовании технологии с тотально-контактной приемной гильзой), но и различных слоев тканей культи по отношению друг к другу. При этом костный опил может травмировать изнутри мягкие ткани торца культи, что служит одной из причин развития пороков и болезней культи. Надежная мышечная «подушка» уменьшает действие этого фактора. Постепенно мышечные элементы замещаются соединительно-тканными. Однако чем мощнее прослойка между кожей и опилом кости, тем меньше повреждающее действие поршневых движений.
Вместе с тем мышечная ткань в большей мере, чем кожа и подкожная клетчатка, подвержена ишемическому повреждению. Чем больше массив мышц, тем больше и риск развития проявлений ишемии культи. Реальное клиническое значение этот фактор чаще всего приобретает при транстибиальных ампутациях. Именно он есть причиной того, что большинство широко применяемых на сегодняшний день методов ампутации голени предполагает активное иссечение избытка мышечной ткани.
Вполне очевиден еще один аспект противоречий между максимальной функциональностью культи и риском развития послеоперационных осложнений.
Миодез, конечно же, может способствовать созданию более прочного каркаса тканей культи. Тем не менее, многие хирурги отказываются от наложения швов на мышцы. Последнее в технике ампутации вполне аргументировано, поскольку может усугубить условия кровоснабжения мышечной ткани и культи в целом.
Ушивание раны при ампутации
Послойное ушивание разъединенных слоев лоскутов частыми швами позволяет более тщательно сопоставить ткани и также способствует формированию прочного надежного футляра, повышает подвижность мягких тканей, уменьшает вероятность развития болезней культи, вызываемых спаечным процессом. Однако, как показали результаты обзора литературы, проведенного В. Persson за последние 10 лет, подавляющее большинство хирургов рекомендует не расщеплять слои лоскутов, а использовать (по крайней мере, при проведении транстибиальной ампутации) полнослойные кожно-фасциальные или кожно-фасциально-мышечные лоскуты. Как отмечает автор этой обзорной работы, избежать спаечного процесса вряд ли удастся, однако условия для заживления раны и результаты операции ампутации при этом существенно лучше.
Частота наложения швов на фасцию и кожу — другой важнейший вопрос техники операции, определяющий результаты ампутации конечности. Чем чаще они наложены, тем лучше сопоставление слоев лоскутов, тем надежнее закрыта рана, и более герметично. Редкие швы на рану создают дополнительные условия для эвакуации жидкости. Это очень важное обстоятельство, поскольку ни один дренаж не способен обеспечить идеально полное удаление жидкости. Кроме того, в случае необходимости полость раны оказывается хорошо доступной для санации. Вместе с тем редкие швы не позволяют адекватно сопоставить края раны, что создает дополнительные условия для спаечного процесса. Рубец становится грубым, обширным, возможно, спаянным с костным опилом, и функциональность культи снижается.
Рассматривая все «за» и «против», мы все же предпочитаем закрытие раны редкими швами. Это имеет особое значение при выполнении ампутации голени. Нами проведено сравнительное изучение результатов операции при двух видах кожно-фасциальной пластики, отличающихся степенью герметичности закрытия раны. Это наложение 3-5 наводящих швов на фасцию и кожу; полость раны полностью вентилируема, зона опила большеберцовой кости легко доступна для возможной санации. Второй способ — традиционная кожно-фасциальная пластика (кожные швы накладываются с расстоянием между ними примерно 1 см); закрытие раны в этом случае герметично.
Дренирование раны после ампутации
Предлагаются различные способы дренирования полости раны после ампутации бедра или голени. Чаще всего рекомендуется подведение дренажа через отдельный разрез (или разрезы). На наш взгляд, это не всегда обосновано. На протяжении многих лет мы чаще всего применяем Т-образный дренаж, который проводится не через отдельные разрезы, а между швами раны. Полихлорвиниловая или силиконовая трубка рассекается продольно на две трети длины. Два конца дренажа, представляющие собой полутрубки, проводятся через латеральный и медиальный углы раны, под всеми слоями лоскутов, при этом область смыкания полутрубок в трубку подводится непосредственно к зоне опила бедренной или большеберцовой кости. Швы накладываются в области латерального и медиального углов и в центре торца культи. В зависимости от конкретных условий между участками выведенных из раны концов Т-образного дренажа швы можно накладывать и более часто, адекватно сопоставляя края раны. Через одни сутки после операции дренаж удаляется.
Однако при герметичном закрытии раны и, тем более, смещении линии швов далеко от центра торца культи на ее переднюю или заднюю поверхность применение Т-образного дренажа по представленной выше методике нецелесообразно. В этих случаях оптимальным является вакуумное дренирование с выведением дренажа через отдельный разрез.
Как известно, хирурги весьма щепетильно относятся к вопросам дренирования ран. Это, действительно, вопрос опыта и сформировавшихся годами привычек. Представленные выше сведения — всего лишь наша точка зрения. Вместе с тем каждый хирург вправе применять при ампутации конечности тот способ дренирования, который он считает оптимальным и которому он доверяет.
Особенности техники ампутации на фоне высокого риска инфицирования
Методические особенности техники ампутации конечности на фоне инфицирования или высокого риска инфицирования предполагают создание условий для надежного оттока воспалительного экссудата и геморрагической жидкости из полости раны. Методика хирургического вмешательства должна исключать образование «карманов». Некоторые хирурги предпочитают не ушивать рану, что, несомненно, создает хорошие возможности как для оттока жидкости, так и для активной санации раны. Предпочитают накладывать наводящие швы, обычно 2-3 шва. Следует избегать герметического закрытия раны или образования в ее полости отдельных ограниченных полостей. Это необходимо с точки зрения доступности раны для санации и создания оттока скоплений жидкости. Большое значение имеет аэрация полости раны, что служит профилактикой развития анаэробной и гнилостной инфекции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.