медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Стопа Шарко

стопа ШаркоСтопа Шарко (Charcot) характеризуется деструкцией костей и суставов, их разрушением и перестройкой. Все это может быть одним из наиболее грозных осложнений диабетической стопы, и впервые описано как осложнение сухотки спинного мозга.

В настоящее время диабет – наиболее распространённая причина стопы Шарко.

Хотя стопа Шарко считается очень редким заболеванием, известно, что им страдает около 10% пациентов с нейропатией, и более 16% пациентов с нейропатическими язвенными дефектами в анамнезе. Конкретные механизмы остаются неизвестными. Существует мнение, что незамеченная травма с последующей опорой на повреждённую нижнюю конечность обусловливает переломы и деструкцию суставов; однако имеется доказательство того, что усиленный кровоток к кости при автономной нейропатии активирует остеокласты и приводит к местному остеопорозу, вероятно способствующему переломам при малейшей травме. В дальнейшем ситуация затрудняется тем, что переломы могут не происходить в течение нескольких недель после возникновения вздутия стопы. Мы заметили, что вокруг поражённых суставов часто развиваются околосуставные эрозии, иногда предшествующие переломам и фрагментации; на основании этого предполагается, что воспалительная артропатия (возможно, вторичная по отношению к травме) – первая стадия процесса и что непрекращающаяся весовая нагрузка удлиняет эту стадию, способствуя околосуставной резорбции костной ткани и возникновению переломов.

Симптомы стопы Шарко

Как правило, стопы таких пациентов тёплые и отёчные. Хотя в подавляющем большинстве руководств это состояние описывается как безболезненное, пациенты часто ощущают дискомфорт, но не настолько выраженный, чтобы препятствовать ходьбе. Длительность заболевания часто составляет несколько недель с момента появления симптомов, и, в связи с отсутствием выраженной боли, простые радиографы, к сожалению, не могут применяться. Однако рентгенологическое исследование обычно достаточно для постановки диагноза стопы Шарко; хотя с целью исключения остеомиелита иногда возникает необходимость в проведении изотопного сканирования и МРТ. При естественном течении заболевания по прошествии нескольких месяцев (в период которых продолжается костная резорбция) отёк и гиперемия начинают разрешаться.

Лечение стопы Шарко

Цель лечения – сократить это время для минимизации степени костной и суставной деструкции.

Пациенты-диабетики, страдающие нейропатией, подвержены высокому риску развития язв на тыльной поверхности пяток при неподвижном положении лёжа на протяжении нескольких дней. Это может составить большую нагрузку на пятки и должно полностью предотвращаться и не допускаться врачами. Простое применение поролоновых подкладок для ног – это всё, что нужно для облегчения давления на пятки в то время, пока проводится лечение стопы Шарко пациент находится в постели. Для пациентов из группы повышенного риска этот метод должен применяться рутинно. Облегчающая давление обувь считается полезной для пациентов, прикованных к инвалидному креслу.

Средняя часть стопы – самая распространённая локализация поражения при нейропатии Шарко, способной привести к коллапсу этого участка с выступанием костей подошвы и формированием «качающейся» стопы, подверженной высокому риску формирования язвенных дефектов. Основа лечения – отдых и иммобилизация – обычно достигается применением иммобилизующей разгрузочной повязки, ношение которой может понадобиться на протяжении многих месяцев, пока не снизится активность заболевания. Степень активности заболевания обычно определяют измерением температуры вышележащей кожи с помощью теплового термометра; когда эта температура на 2 градуса выше, чем на другой ноге, воспалительная реакция всё ещё присутствует. Единственное лечение, направленное на чрезмерную активность остеокластов, состоит во внутривенном введении бифосфоната памидроната. В ходе открытого клинического исследования памидронат привёл к быстрому клиническому улучшению в сочетании со снижением температуры стопы и уровня щелочной фосфатазы. В ходе рандомизированного клинического исследования однократное введение памидроната способствовало значительному уменьшению симптоматики и дополнительному снижению активности заболевания и уровней маркёров ремоделирования кости, в сравнении со стандартными методами лечения.

Хирургическое лечение стопы Шарко противопоказано на ранних стадиях в связи с выраженной гиперемией области поражённой кости и риском того, что это (подобно травме) спровоцирует резорбцию кости. Однако на более поздних стадиях может быть полезной корригирующая хирургия, выполняемая с целью удаления костных выступов. На этой стадии требуется подходящая (обычно сделанная по заказу) обувь, и большое внимание следует уделять интактной стопе в связи с высоким риском развития контралатеральных изменений при болезни Шарко.

Лечение диабетической стопы трудоёмко и требует мультидисциплинарного подхода, координируемого специализированной клиникой. Для выявления пациентов из группы повышенного риска требуется проведение всеобъемлющего и регулярного скрининга; а повышение образовательного уровня пациента должно быть частью этого процесса. Интенсивное лечение язвенных дефектов, начатое тотчас при их появлении, позволяет достичь великолепных результатов лечения стопы Шарко со значительным снижением частоты ампутаций и рецидива язвенных дефектов.

К тому времени, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, обращается к хирургу для лечения стопы Шарко, нередко развивается целый ряд осложнений. Кроме соматической нейропатии и заболевания периферических сосудов подобные пациенты часто страдают заболеванием коронарных сосудов, диабетической нефропатией (с почечной недостаточностью или без таковой) и автономной сердечной нейропатией. Все эти патологии могут играть главную роль в определении общего прогноза. Таким образом, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении после лечения стопы Шарко с целью выявления возможных проблем. В идеале, (заблаговременно до любого вмешательства) все пациенты, страдающие почечной недостаточностью, должны быть осмотрены нефрологом.

Инвазивный мониторинг при лечении стопы Шарко и методы региональной анестезии помогают снизить риск осложнений. Гормональные и метаболические изменения, связанные с хирургией, представляют особую проблему при диабете. В предоперационном периоде, как правило, требуется внутривенное введение инсулина (плюс декстроза и калий), кроме случаев, когда анестезия имеет короткую продолжительность (

Перспективные исследования лечения стопы Шарко могут способствовать предотвращению развития язв стопы и предрасполагающих к формированию язвенных дефектов факторов, а также могут продемонстрировать более эффективные способы заживления язв. Однако распространение современной «наилучшей практики» уже приводит к пересмотру этого положения.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"