Стеноз пищевода

Стенозы пищевода по локализации могут быть высокими (глоточные, шейные и бифуркационные) и низкими, располагающимися в наддиафрагмальной области. По протяженности различают короткие и протяженные стриктуры. При коротких стриктурах суженный участок занимает 1—3 см, причем среди них следует выделить так называемые перепончатые (мембранозные) стриктуры, когда просвет пищевода перекрыт пластинкой рубцовой ткани. Степень стриктуры может быть различной — от легкого концентрического сужения до полной облитерации просвета. Над сужением обычно бывает выражено супрастенотическое расширение. Вход в суженный участок может либо располагаться в центре, либо лежать эксцентрично, так что дилятированный пищевод образует карман, дно которого расположено ниже и сбоку от входа в стриктуру.

Симптомы стеноза пищевода

Картина сужения пищевода характеризуются нарушением проходимости пищевода, в результате которого постепенно ухудшается общее состояние больного и наступает истощение. Если после острого ожога не проводилось раннее бужирование и другие виды консервативного лечения, через 2 недели наступает период мнимого благополучия, большинство больных выписывается из стационара. Однако к концу 3-й недели, когда образуется рубцовая ткань, вначале появляются умеренно выраженные явления дисфагии, которые постепенно усиливаются, стеноз пищевода прогрессирует, у ряда больных может развиться полная рубцовая непроходимость пищевода (больные не могут проглотить даже воду).

Среди сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречаются хроническая пневмония (21,8%), туберкулез легких (7,2%) и абсцессы мозга (3,1%).

Диагностика стеноза пищевода основывается на анамнезе, наличии дисфагии, данных рентгенологического и эзофагоскопического обследований. При опросе необходимо подробно выяснить давность ожога, сроки появления дисфагии, установить в деталях ранее проведенное лечение (бужирование, гормонотерапия, гастростомия).

При рентгенологическом исследованиив качестве контрастного вещества применяют мелкодисперсную бариевую взвесь или йодолипол (у детей). При полной непроходимости пищевода, эзофагобронхиальных или эзофагоплевральных свищах, или, наконец, свищах пищевода, сообщающихся с полостями в параэзофагеальной клетчатке, показано применение йодолипола.

Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении в прямой и правой косой проекциях. Помимо просвечивания, необходима также рентгенография, иногда и рентгенокинематография пищевода. Рентгенологическое исследование, как правило, дает полное представление о проходимости пищевода, уровне ожоговой стриктуры и состоянии слизистой пищевода. Стеноз пищевода при рубцовых изменениях выражено различно. В ряде случаев стриктура полностью закрывает просвет пищевода (анатомическая облитерация), и контрастная масса совсем не проходит ниже стриктуры. При этом определяется супрастенотическое расширение пищевода в виде конуса или чаши, которое зависит также от длительности наличия стриктуры. Различают две формы непроходимости пищевода: рентгенологическую и клиническую. При рентгенологической непроходимости контрастная масса (йодолипол) во время исследования совсем не проходит ниже стриктуры, тогда как периодически наблюдается прохождение слюны и жидкой пищи. Эти явления связаны с изменениями интенсивности воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки пищевода, а также со спазмами пищевода. При клинической непроходимости по пищеводу не проходят ни контрастное вещество, ни слюна, т. е. имеется анатомическая облитерация пищевода или резко извитой и узкий просвет пораженного участка.

Важным диагностическим признаком является регургитация контрастной взвеси: вначале она располагается над стенозом, образуя горизонтальный уровень, затем под влиянием перистальтики пищевода происходит постепенное уменьшение высоты столба контрастной взвеси и одновременное увеличение его ширины. После этого контрастная взвесь внезапно выбрасывается кверху, заполняя весь пищевод выше сужения. Ширина пищевода при этом уменьшается на всем протяжении. Регургитация объясняется тем, что под влиянием сильной перистальтики контрастная взвесь, не имея возможности пройти через суженное место вниз, забрасывается кверху, заполняя весь пищевод.

Ожоговые стриктуры в отличие от старых представлений чаще имеют небольшую протяженность, и для выбора метода лечения, а также объема хирургического вмешательства большое значение имеет определение нижней границы сужения. При сохранившейся даже минимальной проходимости пищевода этот вопрос решается просто на основании данных просвечивания пищевода и изучения рентгенограммы. В случаях же отсутствия проходимости пищевода ниже ожоговой стриктуры для определения ее нижней границы существует несколько способов.

Наиболее простым способом есть заполнение желудка и пищевода ниже стриктуры контрастной взвесью через гастростому. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, через гастростому вводят контрастную взвесь и одновременно дают небольшое количество взвеси через рот. Под влиянием глотательных движений наступает рефлекторное раскрытие кардии и часть контрастной взвеси ретроградно поступает в нижние отделы (ниже стриктуры). Однако этот прием на всегда оказывается эффективным, и поэтому в последние годы стали использовать эндоскопические приборы для введения контраста в пищевод через кардию. Через гастростомическое отверстие а желудок вводят эзофагоскоп, находят кардию и под контролем зрения проводят в пищевод резиновый зонд, по которому при помощи шприца Жане вливают контрастную взвесь. Помимо эзофагоскопа, может быть также применен детский ректороманоскоп. В ряде случаев ректороманоскоп может оказаться более удобным, так как благодаря нагнетанию в полость желудка воздуха облегчается обнаружение кардии, что иногда представляет большие трудности, особенно при низко расположенных стриктурах и ожогах слизистой оболочки желудка.

Если при рентгенологической непроходимости пищевода больной глотает слюну и воду (отсутствие полной облитерации пищевода), то может быть применен такой способ: больному дают проглотить бусинку с фиксированной к ней нитью, бусинку вылавливают через гастростомическое отверстие, конец нити привязывают к резиновому зонду, который проводят ретроградно через кардию в пищевод путем потягивания за другой конец нити, находящейся во рту. Затем через зонд контрастируют пищевод ниже стриктуры.

В ряде случаев при отсутствии признаков полной облитерации пищевода и наличии рентгенологической непроходимости может быть применена следующая методика рентгенологического исследования. Больному в рентгеновском кабинете под наркозом проводят эзофагоскопию, определяют вход в стриктуру, через которую проводят тонкий резиновый зонд. Если зонд провести не удается, то осторожно производят бужирование стриктуры тонким пластмассовым бужом (№ 18—20), после чего удается провести резиновый зонд. Через зонд вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы. При этом контрастируются отделы пищевода, расположенные ниже стриктуры.

Таким образом, описанные методы позволяют почти с анатомической точностью определить протяженность стеноза пищевода.

Эндоскопическая диагностика. При этом определяется состояние его слизистой оболочки, степень и характер сужения, расположение входа в стеноз.

При эзофагоскопии, как правило, обнаруживается картина хронического эзофагита, много слизи, слюны, остатков пищи (если больной питается через рот). Отмечается сужение пищевода рубцами, которые могут иметь форму перемычек, гребней, клапанов и располагаться неравномерно.

Эзофагоскопию выполняют под местным и общим обезболиванием. Для местного обезболивания применяют 3% раствор дикаина, 5% раствор кокаина (10 мл), у детей — 10% раствор новокаина. Эзофагоскопию лучше производить в положении лежа. У взрослых больных наилучшим видом обезболивания является поверхностный барбитуратовый наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия (листенон, дитилин, курацит).

Есть еще один простой метод обследования больного с целью выявления максимальной проходимости пищевода — цветная проба. Методика ее следующая: больному дают натощак глоток 2—4% раствора молочнокислого железа. Спустя 15 минут через гастростому берут желудочный сок и добавляют к нему желтую кровяную соль. В результате реакции жидкость приобретает синий цвет, так как образуется берлинская лазурь. Описанная цветная проба значительно упрощена и заключается в даче больному натощак 40 —50 мл воды, окрашенной метиленовой синькой. В случае наличия проходимости пищевода через 10—15 минут из гастростомы выделяется жидкость, окрашенная в синий цвет.

Таким образом, данные клинического, рентгенологического и эзофагоскопического обследования позволяют не только установить диагноз рубцового стеноза пищевода, но и определить уровень расположения, степень и характер стриктуры.

Лечение стеноза пищевода

При стенозе пищевода существует два основных метода лечения: консервативное и хирургическое, к применению каждого из которых имеются строго определенные показания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение рубцовых стенозов, как и при острых ожогах, складывается из бужирования или дренирования пищевода и медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение (антиспастические средства, гормонотерапия, лидаза) совпадает с описанным выше лечением при свежих ожогах пищевода, но имеет при рубцовых стенозах лишь вспомогательное значение. Основным методом консервативного лечения является бужирование, которое предложили для лечения стенозов пищевода еще в 1733 г.

Для бужирования использовались разнообразные дилятаторы и бужи, часть из которых (например, металлические зонды с оливами, палочки ламинарий) уже оставлена и представляет исторический интерес. Расширение стриктур пищевода с помощью жестких дилятаторов типа Штарка слишком травматично, сопряжено со значительной опасностью разрыва пищевода и поэтому не получило сколько-нибудь значительного распространения. Несколько большее применение у ряда зарубежных авторов нашли различные эластические дилятаторы типа Годштейна — Плуммера с баллоном, раздувающимся воздухом, водой или ртутью. Однако и в этих случаях при попытке форсированного расширения стриктуры нередко возникает разрыв пищевода. Поэтому чаще для расширения стеноза пищевода применяются пластмассовые эластические бужи возрастающих размеров.

Большое практическое значение имеют сроки начала бужирования при стенозе пищевода. Если ранее бужирование не проводилось, то его можно начинать только спустя 7 недель после ожога, когда уже полностью завершается рубцевание стенки пищевода. В противном случае имеется реальная опасность перфорации при бужировании, так как с 3 до 7-й недели после ожога имеются глубокие гранулирующие раны с плотными рубцовыми краями, упираясь в которые буж может изменять направление и перфорировать истонченную стенку в области грануляции. Если рубцовый стеноз возникает после бужирования, проводимого в ранние сроки после ожога (до 3 недель), то позднее бужирование рубцового стеноза можно начинать в любые сроки, так как формирование рубцовой ткани в пищеводе идет под воздействием бужа равномерно и уже образован прямой рубцовый канал.

Для бужирования применяют две основные методики: бужирование через рот и ретроградное бужирование через ранее наложенную или специально накладываемую для этой цели гастростому. Бужирование осуществляют через рот:

• слепым методом
• под контролем эзофагоскопа.

Особое место занимает бужирование за нитку, которое выполняется как через рот, так и ретроградно.

Бужирование через рот слепым методом обычно применяют при небольших степенях сужения с отсутствием резко выраженного супрастенотического расширения пищевода и центральным расположением входа в стриктуру. При значительном супрастенотическом расширении пищевода и особенно при эксцентрическом расположении входа в стриктуру бужирование через рот вслепую представляет большую опасность вследствие возможности прободения стенки пищевода. Поэтому таким больным бужирование необходимо проводить под контролем эзофагоскопии. Бужирование за нитку применяется в случаях резкого сужения пищевода и при протяженных стриктурах с неправильным извитым ходом при уже наложенной гастростоме. Когда не удается выполнить бужирование за нитку через рот, применяют ретроградное бужирование за нитку через гастростому.

Бужирование через рот вначале проводят с предварительным местным обезболиванием зева и глотки 3% раствором дикаина или 5% раствором кокаина (до 10 мл). Остроконечные пластмассовые бужи перед употреблением опускают на 5 минут в горячую воду, они становятся эластичными, что значительно-облегчает бужирование и уменьшает травматизацию слизистой оболочки пищевода. Больной при бужировании сидит с несколько наклоненной книзу головой. Вначале вводят буж диаметром, несколько меньшим, чем диаметр стриктуры, что устанавливают при рентгене и предварительной эзофагоскопии. Затем последовательно вводят бужи возрастающего диаметра, каждый из которых оставляют в просвете на 2 минуты. Через 2—3 сеанса бужирование проводят уже без анестезии, так как больные довольно быстро приспосабливаются к этой манипуляции и сами вводят буж до места сужения. При бужировании детей анестезии не требуется. Ребенка сажают на колени к медицинской сестре, которая фиксирует его ноги, руки и туловище. Врач, стоящий напротив, пальцами левой руки вдавливает складку щеки между зубами ребенка, что не позволяет ему закрыть рот и прикусить буж, а затем правой рукой вводит буж в пищевод по задней стенке глотки.

Бужирование под контролем эзофагоскопии проводят у взрослых больных под местным или общим обезболиванием. Опыт ведущих клиник показал, что при эндоскопическом исследовании лучше применять наркоз с кураризацией больного. Эзофагоскопию удается провести под наркозом более качественно, так как расслабление скелетной мускулатуры облегчает введение трубки эзофагоскопа в верхние отделы пищевода, что представляет значительные трудности при ожогах из-за часто встречающихся рубцовых изменений глотки.

Применение наркоза исключает болевой фактор, позволяет более тщательно провести эзофагоскопию, точно локализовать вход в стриктуру и ввести соответствующего калибра буж. Кроме того, под наркозом можно применить более форсированное бужирование и расширить стриктуру пищевода за 2—3 сеанса до диаметра бужа № 30—32. После этого можно переходить на бужирование через рот без эзофагоскопии.

Бужирование за нитку проводят по следующей методике, вводя нитку тремя способами:

• проглатыванием;
• сверху при помощи эзофагоскопа;
• ретроградно через гастростому.

Ребенок проглатывает с водой катушечную нитку № 5 черного цвета длиной 1 м, причем конец нитки оставляется снаружи. После того как проглочено 3/4 нитки, открывают гастростому, и вместе с водой выходит нижний конец проглоченной нитки. Затем вместо тонкой нитки проводят толстую шелковую, которую выводят через носовой ход наружу. Для этого клюв резинового катетера, введенного через нос, выводят изо рта наружу, привязывают к нему конец нитки, находящейся во рту, и выводят ее через нос.

Если провести нитку путем ее проглатывания не удается, то при помощи эзофагоскопа через рубцовую стриктуру проводят тонкий буж (№ 8) или мочеточниковый катетер, который извлекают тупым крючком через гастростому; к ротовому концу бужа привязывают нитку и извлекают через гастростому.

При невозможности проглотить нитку в кардию через гастростому вводят ректоскоп или эзофагоскоп и через него проводят в пищевод буж № 8 или мочеточниковый катетер до появления его в глотке. Затем к нему привязывают нитку.

Методика бужирования за нитку. Тупым крючком через рот извлекают нитку из носоглотки и к петле привязывают шелковую нитку длиной до 1,5 м. Наружную часть старой нитки разрезают на расстоянии 10 см ниже выхода ее из носового хода. К концу нитки, идущему в носовой ход, привязывают другую нитку, получая при этом петлю, которую протягивают внутрь за старую нитку, выходящую из гастростомы, до появления двух узлов, которыми привязаны оба конца новой нитки. Выше узлов старую нитку обрезают. Таким образом, в пищеводе проходят две нитки, нижние концы которых выходят через гастростому, а верхние — один через нос, другой через рот, образуя петлю. Конец нитки, выходящий из носового хода, связывают с соответствующим концом, выходящим из гастростомы. К ротовому концу нитки привязывают буж на петле. За нитку буж проводят в желудок до появления петли бужа из гастростомы. Затем буж удаляют из пищевода вместе с ниткой. Нитку, проходящую через нос, оставляют для следующего бужирования. При ретроградном бужировании за нитку методика отличается лишь тем, что буж привязывают к гастрономическому концу нитки и бужирование производят снизу вверх. Следует отметить, что методика бужирования за нитку проста и наиболее безопасна.

Необходимо остановиться на длительности пребывания бужа в пищеводе, частоте и общих сроках бужирования. Е. Е. Юрасов бужирует больных ежедневно, оставляя буж в пищеводе на 2—3 часа. П. М. Рассудов рекомендует оставлять его на 2 минуты, Т. И. Гордышевский вводит буж вечером перед сном и удаляет его лишь утром. В период лечения бужирование проводят 3 раза в неделю. Общий срок бужирования в среднем равен 1 году. В условиях стационара больные должны находиться до 6 месяцев, а дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно. После окончания лечения больные должны оставаться под наблюдением врача в течение 3 лет, что особенно касается детей.

Хорошие отдаленные результаты лечения ожоговых сужений пищевода бужированием получены у 70 —90% больных, а С. Д. Терновский с соавторами за последнее десятилетие получил их у 94,3% больных.

Хирургическое лечение стеноза пищевода

Показания к операции и предоперационная подготовка. Хирургическое лечение показано при безуспешности длительного систематического бужирования. Обычно у больных с рубцовыми стенозами уже в острый период или при ретроградном бужировании бывают наложены гастростома или еюностома, что позволяет им полноценно питаться. Некоторые больные, удовлетворенные питанием через гастростому, вообще отказываются от реконструктивной операции, но большинство не представляет себе дальнейшего существования без естественного способа приема пищи.

При необходимости реконструктивной операции возникает вопрос о выборе метода пластики (желудком, тонкий или толстой кишкой), способе проведения трансплантата (антеторакальном или внутригрудном), выполнении операции в один или несколько этапов, включении желудка в пищеварение. Каждый из этих вопросов должен решаться конкретно в зависимости от уровня и протяженности стриктуры, возраста и состояния больного, а выбор трансплантата нередко осуществляется лишь во время операции.

Однако при прочих равных условиях косметические соображения заставляют у молодых людей, особенно у женщин, чаще прибегать к различным вариантам внутригрудной пластики; у пожилых целесообразнее применять более безопасное подкожное проведение трансплантата. Для внутригрудной пластики необходим меньшей длины трансплантат, чем для антеторакальной. В качестве пластического материала в последнее время чаще используют толстую кишку.

Общая предоперационная подготовка при пластике пищевода такая же, как при любой другой большой операции. Больные с хорошим общим состоянием, питающиеся через гастростому, не нуждаются ни в какой дополнительной подготовке. При анемизации, гипопротеинемии, нарушении электролитного баланса показано переливание крови и белковых препаратов, введение растворов электролитов (натрия, калия, хлоридов), витаминов.

Специальная подготовка складывается из подготовки желудочно-кишечного тракта, пищевода, кожи больного. При подтекании желудочного содержимого рядом с трубкой последнюю ежедневно извлекают на 2—4 часа, что вызывает уменьшение диаметра стомы и более плотное прилегание ее к трубке. Кожу вокруг стомы при ее мацерации обрабатывают 5% раствором марганцовокислого калия, 1% раствором бриллиантовой зелени или смазывают пастой Лассара. Избыточные грануляции прижигают 10 или 20% раствором азотнокислого серебра. При одномоментной пластике область супрастенотического расширения пищевода ежедневно промывают через зонд с полным откачиванием содержимого. Такую же подготовку проводят и при двухэтапной операции перед вторым моментом операции.

Учитывая, что до операции не всегда ясно, какой отдел кишечника придется использовать для пластики, приходится всех больных готовить как для пластики толстой кишкой. За 3 суток до операции больной получает только бульон, кисель, чай, яйца, шоколад, соки и другие продукты, не дающие шлаков. Ежедневно в течение этого времени назначают солевое слабительное (по 1 столовой ложке 25% раствора сернокислой магнезии), а по вечерам — очистительные клизмы. Днем накануне операции больной получает 30 г сернокислой магнезии, а вечером и утром в день операции (не позже чем за 4 часа до нее) кишечник очищают повторными клизмами до «чистой воды». За последние годы в целях стерилизации толстого кишечника в предоперационную подготовку включено и введение в гастростому антибиотиков (колимицина и мономицина).

Восстановительные операции выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. В Институте Склифосовского и клинике А. Г. Савиных применяют спинномозговую анестезию.

Выбор метода операции при стенозе пищевода зависит как от уровня и протяженности стриктуры, так и от общего состояния больного.