Среди причин развития ПХЭС фиброзно-склеротические изменения БДС (стенозирующий папиллит, рубцовый стеноз) составляют 6-25 %. Они характеризуются сужением просвета папиллы и ограничением подвижности сфинктера Одди. Нередко изменения БДС сочетаются с нарушением проходимости панкреатического протока.
Классификация. Рубцовый стеноз БДС подразделяется на первичный (встречается у 10 % больных) и вторичный. Первичный стеноз протекает изолированно без сопутствующих изменений в желчных протоках. Он обусловлен воспалительнодегенеративными изменениями элементов сосочка, гистологически проявляющимися в виде фиброаденомиоматоза, атрофии мышечного слоя сфинктера Одди с замещением его соединительной тканью. У некоторых больных первичный стеноз носит врожденный характер. Вторичный стеноз развивается на фоне имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной области вследствие травмирования папиллы конкрементами при холелитиазе, во время интраоперационного удаления конкрементов из желчного пузыря, зондирования или бужирования БДС. Стеноз фатерова сосочка может быть исходом воспалительных изменений в его стенке (острый или хронический папиллит). Нередко он наблюдается при холангите, холестазе, перихоледохеальном лимфадените, хроническом рецидивирующем панкреатите, постлуковичной язве двенадцатиперстной кишки, ее дивертикулах. В ряде случаев рубцовое сужение БДС является исходом длительного рефлекторного спазма.
В зависимости от распространенности стеноз БДС подразделяется на изолированный или протяженный (распространенный). При изолированном стенозе в патологический процесс вовлекается или только слизистая оболочка устья сосочка, или собственный сфинктер холедоха и собственный сфинктер панкреатического протока. Протяженная форма стеноза характеризуется поражением всего сфинктера Одди или его большей части. Сформированный стеноз БДС часто приводит к возникновению билиопанкреатического или панкреатобилиарного рефлюкса.
Симптомы стеноза БДС. Патогномоничных клинических симптомов стеноз фатерова сосочка не имеет. Как правило, он проявляется болью постоянного или приступообразного характера, локализующейся в правом подреберье, развитием обтурационной желтухи, холангита. Нередко отмечаются признаки рецидивирующего панкреатита, холестатического гепатита, цирроза печени.
Диагностика стеноза БДС. В дооперационном периоде стеноз БДС достоверно подтверждается данными эндоскопических методов исследования: дуоденоскопии с инструментальной его пальпацией, ЭРХГ, эндоскопической манометрии, регистрации электрической активности мышечных элементов всех трех порций фатерова сосочка, компьютерной томографии. При инструментальной эндоскопической пальпации нередко отмечаются хрящевое уплотнение ткани БДС, его деформация. Электромиография свидетельствует о нарушении последовательности сокращения мышц БДС. На халангиограммах находят супрастенотическое расширение общего желчного протока выше уровня БДС, задержку эвакуации рентгеноконтрастного препарата из желчных протоков в течение 30-40 мин и более. Одновременно с целью дифференциальной диагностики рубцового стеноза и функционального спазма БДС при эндоскопической манометрии, ЭРХГ проводится проба с нитроглицерином или другими спазмолитиками (но-шпа, папаверин). Функциональный спазм через 1- 5 мин после назначения нитроглицерина (0,0005 г, 2-3 мл 1 % раствора) или внутримышечного введения спазмолитиков (2 мл) устраняется и контрастное вещество беспрепятственно поступает в двенадцатиперстную кишку.
При проведении хирургического вмешательства на желчных путях стеноз БДС устанавливается на основании выполнения интраоперационной холангиографии, манометрии и зондирования холедоха калибровочными зондами. Помимо супрастенотического расширения холедоха, рентгенологическим признаком стеноза является внутрипеченочный или билиопанкреатический рефлюкс, или их сочетание. При зондировании протоков калибровочными зондами устанавливают три степени стеноза (сужения) БДС. При первой степени сужения калибровочный зонд диаметром 3 мм с трудом проходит в двенадцатиперстную кишку. При второй степени зонд диаметром 3 мм не проходит в двенадцатиперстную кишку. Третья степень сужения характеризуется отсутствием проходимости БДС для калибровочного зонда меньшего диаметра.
Лечение стеноза БДС. Стеноз БДС подлежит хирургическому лечению. В качестве вариантов хирургических вмешательств разработаны корригирующие и не корригирующие стеноз операции. К корригирующим операциям относятся эндоскопическая ПСТ, транс дуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), бужирование БДС. Папиллосфинктеротомия (пластика) является более предпочтительной операцией, так как позволяет одновременно восстановить отток секрета из главного протока поджелудочной железы. Некорригирующие операции включают наложение супра- или трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза. Условием для их выполнения служит увеличение диаметра холедоха более 1,5 см. При значительном расширении гепатикохоледоха производится двойное внутреннее дренирование желчных путей (билиодигестивный анастомоз + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).
Бужирование БДС из-за частого рецидива заболевания допустимо лишь у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в сочетании с холедоходуоденостомией.