Этапы операции спленоренального анастомоза:
- создание доступа к селезенке и левой почке;
- мобилизация селезенки и ее сосудистой ножки;
- выделение селезеночной вены;
- удаление селезенки;
- выделеление почечной вены;
- наложение спленоренального анастомоза.
Создание хорошего доступа к селезенке и левой почке имеет большое значение для успешного осуществления намеченной операции. Лучшим доступом является торакоабдоминальный в девятом и десятом межреберье слева или абдоминодиафрагмальный по М. А. Топчибашеву с рассечением девятого межреберья.
Больного укладывают на правый бок с отклонением назад под углом 45—60°. Валик устанавливают на уровне XI—XII грудного позвонков. Правую руку больного помещают на специальную подставку у стола и используют для переливаний, левую руку укладывают также на подставку в полусогнутом положении.
Техника операции спленоренального анастомоза
Вскрытие левого поддиафрагмального пространства и области левой почки производят торакоабдоминальным или абдоминодиафрагмальным разрезом в девятом межреберье с переходом на брюшную стенку поперечно или по краю реберной дуги до средней линии живота. При абдоминодиафрагмальном доступе края диафрагмы подшивают к межреберным мышцам, что дает возможность избежать пневмоторакса и устранить нависание края диафрагмы в рану.
По вскрытии живота производят ревизию поддиафрагмального пространства с целью выявления характера сращений селезенки с окружающими тканями и установления степени васкуляризации этой области. Затем приступают к мобилизации наиболее доступных частей селезенки — нижнего ее полюса и внутреннего края с тем, чтобы обнажить сосудистую ножку селезенки. Для этого осторожно, по частям между двумя зажимами пересекают и перевязывают селезеночно-кишечную связку, а затем желудочно-селезеночную связку. Последовательность мобилизации этих связок может быть обратной. При мобилизации желудочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связки у верхнего полюса селезенки могут встретиться значительные трудности вследствие интимного сращения селезенки с кардиальным отделом желудка и диафрагмой, где нередко проходят расширенные сосуды.
Мобилизовать этот участок следует под контролем глаза во избежание разрыва расширенных сосудов и кровотечения из них.
Отделив таким путем селезенку от желудка и поперечноободочной кишки и обнажив тем самым ножку селезенки, приступают к мобилизации диафрагмальной и задней поверхности селезенки. Мобилизация этих отделов осуществляется двояко: либо сращения пересекают между зажимами, либо их тупо разрывают пальцами правой кисти.
Первый способ возможен только при одиночных тяжистых сращениях и абсолютно непригоден при плоскостных сращениях. Попытка выделить селезенку из плоскостных сращений путем наложения на них зажимов с последующим рассечением и лигированием неизбежно ведет к значительному кровотечению, остановить которое до удаления селезенки почти невозможно.
Мобилизованную селезенку вывихивают в рану, перевязывают оставшуюся часть селезеночно-диафрагмальной связки. Затем на сосудистую ножку селезенки накладывают два зажима поближе к воротам селезенки с тем, чтобы избежать попадания в зажим хвоста поджелудочной железы, и ножку пересекают между зажимами. Селезенку удаляют. После удаления селезенки производят гемостаз ее ложа и приступают к выделению культи селезеночной вены из окружающих ее тканей, применяя при этом гидравлическую препаровку.
Прежде чем приступить к мобилизации вены, выделяют культю селезеночной артерии на протяжении, необходимом для мобилизации селезеночной вены. Артерию перевязывают, а конец ее отсекают.
Селезеночную вену выделяют крайне осторожно, не травмируя ее стенки. Тонкие веточки, отходящие от вены, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Селезеночную вену следует выделять с наиболее доступной ее поверхности; иногда легче выделяется задняя ее поверхность. Часто селезеночная вена на всем своем протяжении интимно спаяна с поджелудочной железой; тогда выделение вены должно производиться с еще большей осторожностью. Венозные стволики, отходящие от нее и проникающие в ткань поджелудочной железы, очень короткие, легко отрываются и дают значительное кровотечение как из ткани железы, так и из стенки основной вены, которая может оказаться в результате этого непригодной для наложения спленоренального анастомоза.
Для успешного наложения спленоренального анастомоза вена должна быть выделена на протяжении не меньше чем 5 см, иметь диаметр не меньше 10 мм.
На мобилизованную селезеночную вену на значительном расстоянии от ее конца накладывают мягкий зажим. Первоначальный зажим снимают, края освежают и просвет вены промывают гепарином.
Вену прикрывают салфеткой, приступают к мобилизации почечной вены. Рассекают околопочечную клетчатку и обнажают почечную вену. Почечную вену выделяют на протяжении 5 см. Если впадающие в нее вены препятствуют наложению зажима, то их перевязывают и пересекают. Обычно бывает достаточно пересечь семенную или яичниковую вену. Выделенную таким путем почечную вену приподнимают подведенным под нее инструментом и в продольном направлении накладывают зажим Сатинского с полным перекрытием ее просвета. На передней стенке вены высекают овальное отверстие по диаметру селезеночной вены. Просвет вены промывают гепарином.
Перед тем как наложить спленоренальный анастомоз, зажим на культе селезеночной вены приоткрывают с тем, чтобы струей крови удалить образовавшийся сгусток в просвете сосуда за зажимом, затем культю вновь промывают гепарином.
Конец селезеночной вены приближают к почечной вене двумя боковыми швами-держалками, не завязывая их. Концы держалок берут за зажимы и сближенные сосуды несколько натягивают. Вначале сшивают заднюю стенку спленоренального анастомоза выворачивающим интиму швом. Когда шов закончен, завязывают держалки, натягивают шов задней стенки и концы его связывают с нитями держалок. Затем накладывают шов на переднюю стенку спленоренального анастомоза, концы его также связывают с нитями держалок.
Закончив сшивание стенок спленоренального анастомоза, приоткрывают зажим на почечной вене; при кровотечении зажим закрывают и на дефект накладывают дополнительный узловой шов. Зажимы снимают.
При хорошей проходимости спленоренального анастомоза напряжение в селезеночной вене значительно уменьшается, оба сосуда заполняются равномерно. К околопочечной клетчатке подшивают прядь большого сальника. Рану ушивают наглухо.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.