медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Синдром Золлингера-Эллисона

В 1955 г. Золлингер и Эллисон описали неинсулинсекретирующую опухоль поджелудочной железы, вызывающую гиперсекрецию желудка и фульминантную пептическую язвенную болезнь.

Симптомы синдрома Золлингера-Эллисона

В типичных случаях синдром Золлингера- Эллисона начинается с боли в эпигастральной области, хотя 40% пациентов предъявляют жалобы на диарею и потерю массы тела, третий вариант начала заболевания представлен изолированным эзофагитом. Заболевание может дебютировать перфорацией, кровотечением, стриктурами пищевода, язвами тощей кишки или недостаточностью анастомоза.

Также следует рассмотреть возможность наличия у больного сочетания дуоденальной язвы с первичным гиперпаратиреоидизмом или метастатической аденокарциномой неясного происхождения. Исторически синдром был признан по прошествии 3-9 лет, в течение которых приоритет язвенной болезни в диагностике стал причиной задержки распознавания этого синдрома . В настоящее время вероятность синдрома Золлингера-Эллисона следует рассматривать у малочисленной группы пациентов, у которых медикаментозное лечение неэффективно.

Патологическая анатомия синдрома Золлингера-Эллисона

Первоначально патология была описана как эндокринная опухоль поджелудочной железы, со временем ее изучение позволило прийти к выводу о том, что опухоль внепанкреатическая и гастринсекретирующая. Когда заболевание обусловлено опухолью поджелудочной железы, в двух третях случаев опухоль представлена множественными очагами в поджелудочной железе . По крайней мере в двух третях случаев гистологически обнаруживают малигнизацию . В одной трети при установлении диагноза уже существуют метастазы . В большинстве случаев внепанкреатически опухоль располагается в стенке двенадцатиперстной кишки. Менее часто (6-11% случаев) эктопированную ткань гастриномы обнаруживают в печени, общем желчном протоке, тощей кишке, большом сальнике, привратнике, яичниках и сердце . Эти внепанкреатические опухоли редко метастазируют в печень, хотя часто обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах, в этих случаях опухоль имеет лучший прогноз, чем при первичной панкреатической опухоли.

Полиэндокринный аденоматоз

Четверть пациентов с синдромом Золлингера- Эллисона имеют другие эндокринные опухоли, и в этих случаях синдром бывает частью семейного полиэндокринного аденоматоза (СПЭА I типа) и (особенно) гиперпаратиреоидизма . Эта группа пациентов имеет худший прогноз, чем при спорадическом синдроме Золлингера-Эллисона, ввиду мультифокальной природы опухоли в поджелудочной железе. Излечение редко возможно у этой группы пациентов, и терапия носит консервативный характер. Попытки резекции железы противопоказаны.

Спорадическая гастринома

Большинство случаев синдрома Золлингера-Эллисона возникает спорадически. Такие опухоли чаще обнаруживают внепанкреатически, чем при семейном типе. Прогноз лучше у этой группы пациентов.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона

Диагноз синдрома Золлингера-Эллисона можно установить радиоиммунным определением содержания гастрина в сыворотке или выявив гиперсекрецию соляной кислоты желудка. Диагноз может быть подтвержден обнаружением гипергастринемии натощак. Ложноположительные результаты возникают в случае ахлоргидрии (прием антисекреторных препаратов, состояние после ваготомии, пернициозная анемия и атрофический гастрит). Гипергастринемия может быть также установлена, когда существует повышенная секреция гастрина G-клетками антрального отдела желудка (например, при пилоростенозе и гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка) и при нарушении процесса элиминации гастрина (почечная недостаточность). При неуверенности в диагнозе или пограничном содержании гастрина сыворотки может потребоваться его измерение в динамике с последующим введением секретина (или в качестве альтернативы — кальция или глюкагона). Секреция гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона в ответ на прием пищи помогает установить гипергастринемию в результате гиперплазии G-клеток. Последняя проявится повышением содержания гастрина сыворотки крови, а при гастриноме этого не произойдет.

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона

Лечение больных с синдромом Золлингера- Эллисона преследует две цели. Первая — контроль гиперсекреции соляной кислоты желудка, вторая — лечение, направленное на удаление собственно опухоли.

Лечение гиперсекреции желудка

До введения в клиническую практику антагонистов H2-рецепторов гистамина в середине 1970-х гг. для сдерживания желудочной гиперсекреции и предотвращения жизненно опасных осложнений часто было необходимо применять тотальную гастрэктомию. Малые вмешательства, вызывающие снижение кислотообразующей функции желудка, давали частые рецидивы. Полное купирование симптомов заболевания требовало адекватного угнетения секреции соляной кислоты, хотя часто были необходимы высокие дозы антагонистов H2-рецепторов гистамина. После выполнения париетальноклеточной ваготомии на 75% снижается необходимость в антагонистах H2-рецепторов гистамина. Рекомендуют выполнять париетальноклеточную ваготомию во время проведения диагностической лапаротомии. Назначать более эффективные препараты ингибиторов протонного насоса лучше в удвоенной дозе. В целом общепринятому мнению, сместившемуся в сторону применения ингибиторов H+, K+-АТФазы как предпочтительного метода лечения, вместе с париетальноклеточной ваготомией, стали следовать редко. Однако долгосрочные наблюдения показали, что даже пациенты, излеченные хирургическими методами, в 40-70% нуждаются в дальнейшем подавлении кислотообразующей функции при помощи рекомендуемой париетальноклеточной ваготомии одновременно с диагностической лапаротомией. Особенно это подходит для женщин детородного возраста, у которых риск тератогенных эффектов ингибиторов протонного насоса остается не до конца выясненным. Пациентам с противопоказаниями к диагностической лапаротомии ввиду явной диссеминации следует назначить ингибиторы H+, K+-АТФазы в дозах, «титруемых» по эффектам на симптоматику и эндоскопическую картину. Пациентам, у которых метастазы обнаружены только во время лапаротомии, также показано назначение ингибиторов протонного насоса.

Лечение, направленное на удаление опухоли

Предоперационное определение расположения опухоли

Точное местонахождение опухолей поджелудочной железы устанавливают при помощи КТ. Чрескожное УЗИ приносит мало пользы в отличие от эндоскопического или интраоперационного УЗИ, имеющего доказанную применимость. С помощью эндоскопического УЗИ при синдроме Золлингера-Эллисона крайне точно определяют локализацию опухолей поджелудочной железы и гастрином в стенке двенадцатиперстной кишки, даже маленьких — размером 4 мм. Раннее применение эндоскопического УЗИ позволяет уменьшить количество других диагностических методов. Более точные диагностические методы при синдроме Золлингера-Эллисона, включая селективную ангиографию и катетеризацию селезеночной вены для определения содержания гастрина, могут способствовать обнаружению как солитарных гастрином, так и метастазов. Эти методы более чувствительны, чем КТ или даже интраоперационное УЗИ, — на 16 и 28% соответственно. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (СРС) с меченным радиоактивным изотопом октреотидом — самый чувствительный из всех методов, с помощью которых диагностируют гастриному. Выявляют 30% гастрином размером 1,1 см и менее, 64% — размером 1,1-2 см, 90% — более 2 см. Метод позволяет обнаружить опухоли, расположенные внепанкреатически. Метастазы в печень часто можно обнаружить обычными визуализирующими методами, но СРС обладает большей чувствительностью, способной предотвратить проведение бесполезного хирургического вмешательства. СРС более эффективна по сравнению с другими методами, включая УЗИ, КТ, МРТ, ангиографию и сцинтиграфию костей. СРС в половине случаев позволяет изменить тактику, так как лучше выявляет локализацию опухоли и позволяет прояснить неточные результаты вышеупомянутых методов исследования.

Хирургическое удаление первичной гастриномы

Степень агрессивности хирургического вмешательства при гастриноме вызывает споры. Проспективное исследование исходов у больных, подвергшихся хирургическому лечению в период 1981-1998 гг., показало, что такая тактика приводит к превосходным долгосрочным результатам с 10-летней выживаемостью 94% . В то же время некоторые врачи приводят доводы, что вмешательство можно проводить только в том случае, если перед операцией точно определено местоположение опухоли, другие поддерживают мнение о том, что при локальных метастазах в лимфатические узлы и множественных гастриномах двенадцатиперстной кишки показана операция Уиппла. С учетом всех факторов можно сказать, что при обнаружении резектабельных солитарных или множественных гастрином хирургическую тактику при синдроме Золлингера-Эллисона следует рассматривать с точки зрения высокого риска малигнизации. Многие врачи считают, что пациентов со СПЭА I типа и диффузными метастазами в печень не следует подвергать хирургическому лечению. Тем не менее впечатляющие результаты лечения синдрома Золлингера-Эллисона (хотя и по данным крупного специализированного центра) достигнуты и у этих пациентов. Резекция локальных гастрином печени обеспечивает выздоровление подобно гастриномам других локализаций и имеет превосходную долгосрочную выживаемость .

Хирургическая стратегия

Спорным считают вопрос о проведении ревизии поджелудочной железы, когда предоперационные инструментальные исследования не помогли точно определить расположение опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона. Хирургическая ревизия позволит определить в 3 раза больше гастрином, чем даже СРС . При выполнении ревизии поджелудочную железу нужно мобилизовать по всей длине, осмотреть и пропальпировать, при благоприятных условиях повторно провести внутрипросветное или лапароскопическое УЗИ. Если расположение опухоли невозможно определить таким образом, следует искать опухоль в двенадцатиперстной кишке. Пальпация стенки двенадцатиперстной кишки позволит выявить 61% гастрином двенадцатиперстной кишки. С помощью интраоперационного УЗИ нельзя выявить непальпируемые опухоли, но при просвечивании стенки с помощью эндоскопа доля выявляемых опухолей увеличивается до 84%, а с помощью дуоденотомии их можно обнаружить в оставшихся случаях . Если гастриному не удалось обнаружить в местах ее обычной локализации, нужно тщательно изучить другие возможные локализации. Резекция этих исходных опухолей может иногда приводить к стойкому биохимическому выздоровлению. Гастриному при синдроме Золлингера-Эллисона можно обнаружить в 96% случаев при хирургической ревизии. Если опухоль не обнаружена, обосновано проведение операции, снижающей кислотообразующую функцию желудка, но не следует предпринимать слепую резекцию поджелудочной железы. Повторно проводят неоперативное определение локализации опухоли через 6-12 мес после операции; при условии, что локализация опухоли точно определена, проводят повторную операцию при синдроме Золлингера-Эллисона.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector