Два наиболее важных момента, определяющих симптомы желчнокаменной болезни — возраст и генетическая предрасположенность.
Частота симптомов желчнокаменной болезни увеличивается с возрастом, при этом почти в два раза чаще конкременты жёлчного пузыря обнаруживают у лиц женского пола. Преобладание среди заболевших женщин начинает проявляться с пубертатного периода, риск возникновения заболевания возрастает с числом родов, а также при применении оральных контрацептивов. Другие причины, приводящие к появлению конкрементов, — ожирение, мальабсорбция или резекция тонкой кишки, цирроз, муковисцидоз, сахарный диабет, длительное парентеральное питание, дискинезия жёлчного пузыря, приём клофибрата внутрь, трансплантация сердца, периодическое голодание или диета с очень низким содержанием жиров. Всё больше данных свидетельствует о роли нарушений моторики толстой кишки в развитии ЖКБ, что позволяет использовать этот факт для профилактики заболевания.
Причины желчнокаменной болезни
О причинах возникновения конкрементов известно мало. Их особенно часто обнаруживают у людей, живущих на Дальнем Востоке. Заболеваемость увеличивается с возрастом, половые различия отсутствуют. Появлению симптомов желчнокаменной болезни могут способствовать гемолитическая анемия, цирроз печени, инфекция жёлчных путей, ассоциированная с продуцирующими b-глюкоронидазу микроорганизмами (например, Escherichia coli и бактерии рода Bacteroides), а также поражения тонкой кишки с повышением обмена билирубина. В основе метаболических механизмов, имеющих значение для формирования холестериновых конкрементов, лежит изменение растворимости компонентов жёлчи. Конъюгаты жёлчных кислот обладают очищающими свойствами и формируют мицеллы в водном растворе. Лецитин соединяется с мицеллами, они захватывают холестерин, тем самым увеличивая его растворимость в водной среде жёлчи. Функциональная активность этой растворяющей системы при некоторых обстоятельствах может повышаться, тогда жёлчь превращается в субстанцию, накапливающую холестерин. Это способствует нидации микрокристаллов холестерина. Можно предполагать, что факторы, способствующие образованию микрокристаллов холестерина и, наоборот, угнетающие этот процесс, содержит сама жёлчь. Чрезмерное поступление в жёлчь холестерина можно рассматривать как предпосылку для появления конкрементов жёлчного пузыря у людей с ожирением, во время беременности и при приёме эстрогенов.
Холестаз, нарушение функций жёлчного пузыря, алиментарные факторы в равной степени обусловливают образование конкрементов. У каждого третьего пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии обнаруживают элементы шовного материала.
Главные симптомы желчнокаменной болезни
Симптомы желчнокаменной болезни зависят от области формирования конкрементов – в желчном пузыре или желчных протоках.
Симптомы желчнокаменной болезни при камнях жёлчного пузыря (холецистолитиаз)
Симптомы холецистолитиаза — острые боли (характерные для острого холецистита), жёлчная колика, повторяющееся ощущение дискомфорта и тяжести, а также большое число неспецифических признаков, объединяемых понятием «диспепсия».
Вклинение камня в шейку жёлчного пузыря возникает в результате спазма пузыря, приводящего к жёлчной колике. По мере выхода камня из шейки жёлчный пузырь опорожняется и боль отступает, а дальнейшее вклинение камня в шейку пузыря приводит к усилению болевого синдрома. Состав скопившейся жёлчи изменяется, развивается местное воспаление, приводящее к появлению постоянного болевого синдрома, который сохраняется несколько дней. Приблизительно у 30% пациентов происходит инфицирование содержимого жёлчного пузыря. Это увеличивает выраженность токсемии и может привести к эмпиеме или даже гангрене органа с перфорацией. Клинические симптомы эмпиемы — боль, мышечное напряжение в правом подреберье, а также высокая лихорадка. Консервативная терапия обычно неэффективна, целесообразно срочное хирургическое вмешательство. Нарастание отёка и нарушение кровотока в интрамуральных сосудах способно вызвать инфаркт стенки пузыря с последующим её разрывом.
Патофизиологические механизмы «сопровождаемой метеоризмом диспепсии» неясны. Возможно сморщивание жёлчного пузыря от повторных эпизодов скрытого (бессимптомного) воспаления. Нередко у больных, оперируемых по поводу ЖКБ с явлениями диспепсии, обнаруживают относительно неизменённый пузырь. Дискомфорт после еды обычно объясняют сокращением жёлчного пузыря, содержащего конкременты, но связи между этими симптомами и наличием камней в популяционных исследованиях выявлено не было. Мукоцеле может развиваться при вклинении камня в карман Гартманна при пустом жёлчном пузыре. На фоне обструкции пузырь секретирует слизь, что приводит к его увеличению. При этом жёлчный пузырь становится доступен пальпации.
Клинические признаки камней в желчном пузыре
Между результатами гистологического исследования стенки жёлчного пузыря и симптомами желчнокаменной болезни выявлена очень слабая корреляция. Острый холецистит начинается с острой постоянной боли в подреберье, которая часто появляется внезапно. Иногда в течение длительного времени этому может предшествовать дискомфорт в эпигастрии после еды. Боли усиливаются на вдохе, при движении, иррадиируют в спину или правую лопатку, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой или потерей аппетита. При обследовании пациента обнаруживают признаки токсемии, болезненность в правом верхнем квадранте живота, положительный симптом Мерфи. В более тяжёлых случаях удаётся пальпировать воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенного отёчного жёлчного пузыря, окружённого большим сальником. При появлении таких клинических симптомов желчнокаменной болезни, как тошнота, рвота, высокая лихорадка, тахикардия и нарушения со стороны дыхательной и сердечной системы, следует думать о развитии эмпиемы пузыря. Появление перитонеальных симптомов в верхней половине живота — признак перфорации органа. Желтуха чаще всего предполагает холедохолитиаз, однако она возможна при сдавлении общего жёлчного протока воспалённым отёчным жёлчным пузырём (синдром Мирицци).
Жёлчная колика по клиническим проявлениям очень похожа на острый холецистит, но обычно она длится не более нескольких часов и не усиливается при движении. Жёлчная колика часто возникает после приёма жирной пищи и разрешается внезапно. Хронический болевой синдром наиболее характерен для проявлений жёлчнокаменной болезни, объединяемых термином «диспепсия с метеоризмом». При этом типичны чувство переполнения желудка после еды, отрыжка, тошнота и срыгивание. Нередко можно выявить семейный анамнез ЖКБ, а у самого пациента часто обнаруживают предрасполагающие факторы.
Симптомы желчнокаменной болезни при камнях желчных протоков (холедохолитиаз)
Всегда ли конкременты протоков вызывают появление клинических симптомов, неизвестно. Считают, что холедохолитиаз не может сопровождаться коликами из-за отсутствия гладкомышечных клеток в общем жёлчном протоке. Боль после холецистэктомии считают косвенным признаком холедохолитиаза. При вклинении камня в протоке возможны тошнота, рвота и опоясывающие боли, причиной которых, несомненно, служит мышечный спазм сфинктера Одди или двенадцатиперстной кишки. Механическая желтуха развивается при вклинении камня в общий проток; чаще обтурируется его ампулярная часть. Конкремент может выйти спонтанно или, наоборот, проникнуть в более широкую часть протока, что сопровождается внезапным регрессом желтухи. Обструкция дистального отдела холедоха конкрементом может стать причиной развития панкреатита в результате закрытия протока поджелудочной железы. Это, в свою очередь, приводит к появлению транзиторной желтухи. Восходящий холангит развивается вследствие нарушения оттока жёлчи и её инфицирования. Приблизительно у 80% пациентов с холедохолитиазом в жёлчи выявляют кишечные бактерии. Классическая триада Шарко, обусловленная холедохолитиазом и холангитом, включает три симптома: боль, механическую желтуху и лихорадку (с ознобом или без него). Острый холангит может перейти в острый гнойный холангит, сопровождаемый болью, механической желтухой, лихорадкой, артериальной гипотензией и сопором (пентада Рейнольдса). Это состояние требует быстрой диагностики и срочного дренирования протоков для спасения жизни больного.
Клинические признаки камней в протоках
Появление боли через некоторое время после холецистэктомии может быть признаком холедохолитиаза. Чаще конкременты жёлчного протока не проявляют себя симптомами желчнокаменной болезни, их обнаруживают случайно при холецистэктомии или при развитии механической желтухи, панкреатита или восходящего холангита. Механическая желтуха при холелитиазе сопровождается болью, тогда как при злокачественных поражениях протоков она безболевая. Помимо билирубинурии и ахоличного кала, при механической желтухе может появляться зуд и стеаторея. Присоединение высокой лихорадки с ознобом свидетельствует о восходящем холангите. Жар, тахикардия и артериальная гипотензия говорят уже о развитии бактериемии или септицемии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.