С прободными язвами практическим хирургам приходится встречаться довольно часто, так как это осложнение среди всех острых заболеваний живота занимает второе место, уступая первенство только острым аппендицитам.
Из всех заболеваний, объединяемых в группе «Острого живота», внезапность появления сильных болей ни при одном заболевании не бывает так выражена, как при симптомах прободных язв. Больные эти всегда жалуются на неожиданно появившиеся, чрезвычайно сильные боли, которые они называют нестерпимыми, резчайшими, невыносимыми и не напрасно со времени Дьелафуа (Dieulafoy) их сравнивают с ударом кинжала, называя боли «кинжальными». Внезапность появления болей и последующее бурное развитие процесса сопровождаются тяжелой общей реакцией организма. В первые минуты и часы состояние этих больных можно характеризовать, как шоковое, нередко сочетающееся с выраженным испугом, с бросающейся в глаза бледностью, часто с холодным потом и нередко с легкой цианотичностью слизистой каймы губ; положение всегда вынужденное, зачастую с бедрами, приведенными к напряженному втянутому, «доскообразному», животу. При этом живот очень мало участвует в дыхании, а чаще даже не участвует вовсе; дыхание приближается к грудному типу, делаясь более поверхностным и учащенным. Одновременно с болями появляется раздражение брюшины, это сопровождается усилением болей не только при пальпации, но и при легкой перкуссии живота, а также реактивным защитным напряжением брюшной стенки. Говоря о болях, как об основном симптоме при перфорации язв, следует указать, что больные, жалуясь на боли во всем животе, обычно всегда указывают, что боли начались внезапно вверху — в эпигастрии, в правом подреберье, откуда боли в дальнейшем быстро распространились по всему животу, но сохранили максимальную интенсивность в месте своего возникновения, в чем обычно можно убедиться и при обследовании (легкая пальпация, сотрясение брюшной стенки, перкуссия).
Если в некоторой части наблюдений (значительно меньшей) начальная локализация болей не выявляется, то уточнению диагноза может способствовать иррадиация болей в ключицу, лопатку, надплечье, обусловливаемая раздражением нервного аппарата диафрагмы и передачей по диафрагмальному нерву в район 4 и 5-го шейных корешков, — почему этому явлению присвоено название френикус-симптома (Phrenicus-symptom). Этот симптом прободной язвы говорит об остром болезненном процессе, развивающемся в поддиафрагмальных пространствах, и может наблюдаться при травмах печени, селезенки, при острых холециститах, перфорациях желчного пузыря. Все это и позволяет многим говорить об относительной диагностической ценности указанного признака при прободных язвах.
Боль в животе при прободной язве
Для выявления частоты отдельных клинических симптомов прободных язв, Б. С. Розанов подверг анализу 2000 историй болезней и составил таблицу. Из этой таблицы следует, что на первом месте, как основной и постоянный симптом прободной язвы, стоят остро наступающие боли в животе (97,3%). Они сочетались с иррадиацией вверх в надплечье, ключицу, лопатку в 62,8%. Следовательно, так называемый френикус-симптом достаточно характерен для желудочно-дуоденальных перфораций.
Острота «нестерпимых», «невероятных» болей, постепенно начинает стихать, наступает вздутие живота со всеми явлениями быстро прогрессирующего перитонита и больные, уставшие от трудно переносимых, жестоких болей, до известной степени успокаиваются. Об этом надлежит всегда помнить, чтобы не впасть в заблуждение и не пропустить в периоде кажущегося благополучия явлений развивающегося перитонита.
Интенсивность болей и распространенность их прямо зависят от времени с момента прободения, и от стадии болезненного процесса.
Напряжение мышц живота
Одновременно с болями выявляется и другой не менее существенный и постоянный симптом прободной язвы: защитное напряжение брюшного пресса (или, как его еще называют, «истинная мышечная защита», «контрактура брюшной стенки»). Напряженные прямые мышцы с вырисовывающимися поперечными сухожильными перемычками часто видны на расстоянии, яички вследствие сопутствующего сокращения мышц семенного канатика бывают высоко подтянутыми к паховым каналам. Конечно, не всегда напряжение живота выражено в такой степени; интенсивность проявления этого симптомы прободной язвы зависит от ряда причин и, прежде всего, от состояния брюшной стенки больного. У худощавого больного с хорошо развитой мускулатурой напряжение брюшного пресса будет видно на расстоянии, у пожилого, с дряблым животом и плохо развитой мускулатурой, напряжение будет определяться только при пальпации и будет еще менее заметным, когда дряблая мускулатура сочетается с чрезмерными жировыми отложениями. При этих условиях только при осторожном, мягком обследовании (почти поглаживании) можно уловить некоторую резистентность брюшной стенки. Полученное при таком обследовании впечатление резистентности с учетом других клинических и анамнестических данных имеет решающее значение в распознавании перфорации язвы. Когда эта более заметная мышечная защита наблюдается в верхнем отделе и особенно в подреберьях или эпигастрии, то распознавание желудочно-дуоденальных перфораций еще более облегчается. При оценке симптома напряжения брюшной стенки всегда необходимо учитывать время, прошедшее от начала заболевания (перфорации) до осмотра больного, и помнить, что с прогрессированием перитонита выраженное мышечное напряжение постепенно сменяется нарастающим вздутием живота, доходящее при далеко зашедшем перитоните до крайних степеней и иногда совершенно затушевывающее напряжение брюшной стенки.
Свободный газ в брюшной полости
Абсолютно решающим диагностическую задачу в пользу желудочно-дуоденальной перфорации является, правда, далеко не постоянный симптом «спонтанного пневмоперитонеума». Он говорит о наличии свободного газа (воздуха) в брюшной полости. В 50—55% всех наблюдений этот симптомы прободной язвы выявляется перкуссией и характеризуется ограниченным участком высокого, звонкого тимпанита на фоне печеночной тупости по правому реберному краю; менее характерным является исчезновение печеночной тупости, появление тимпанита более низкого тона на месте ее. Это может наблюдаться при выхождении в брюшину очень большого количества воздуха сквозь перфорационной отверстие (особенно в поздние сроки), но такое явление наблюдается чаще при интерпозиции раздутой толстой кишки и особенно при заворотах мегасигмы. Поэтому при полном исчезновении печеночной тупости, особенно при тимпаните низкого тона для надлежащей и правильной оценки этого явления надо особенно учитывать анамнестические данные, характер начала и дальнейшее развитие всей клинической картины заболевания.
Встречающиеся затруднения устраняются при рентгенологическом исследовании, так как на экране этот симптом выявляется и легче, и значительно чаще. На экране отчетливо видны незначительные количества газа под куполом, которые при перкуссии могут быть неопределимы, кроме того, в желудке всегда находится воздух и он не позволяет перкуторно определять наличие газа под левым куполом диафрагмы, тогда как рентгенологически газ выявляется без особых затруднений. Больше того, в отдельных наблюдениях симптом «спонтанного пневмоперитонеума» может быть выявлен не только под левым куполом диафрагмы, но и под мечевидным отростком грудины. При положении на спине он определяется иногда под передней брюшной стенкой, при положении на боку — между реберным краем, боковой брюшной стенкой и толстой кишкой или краем печени. Таким образом, в поисках пневмоперитонеума при рентгеноскопии брюшной полости надо учитывать положение больного и исследовать его под экраном в нескольких положениях и разных направлениях. При соблюдении этих условий симптом «пневмоперитонеум» по опыту хирургических клиник Института им. Склифосовского определялся в 75%. Но как только выявлению этого симптома при прободной язве переставали придавать особое значение и этих больных обследовали без соблюдения всех указанных условий, симптом пневмоперитонеума находили не более чем в 45—50% и, как правило, всегда только под правым куполом.
Но возможны диагностические ошибки. Например, у женщины, доставленной в Институт Склифосовского с картиной очень остро развившихся перитонеальных явлений, рентгенологом было установлено наличие свободного газа под уполом диафрагмы. Была произведена лапаротомия, не обнаружившая не только никакой язвы, а и вообще каких-либо заметных изменений. На утро больная чувствовала себя уже хорошо. При последующем уточнении анамнеза было установлено, что боли начались тотчас же после внутриматочного введения йода (о чем больная умолчала). Можно думать, что случайно попавший при этой процедуре воздух из полости матки проник в живот, вызвав соответствующую реакцию со стороны брюшины. Следовательно, такие возможности надо иметь в виду при оценке симптома «спонтанного пневмоперитонеума».
Кроме только что перечисленных основных, имеются еще некоторые второстепенные симптомы прободной язвы.
Рвота
Рвота при перфорациях расценивается по-разному. Меньшинство хирургов говорит о рвоте как о симптоме, часто встречающемся при желудочно-дуоденальных перфорациях; надо думать, что в таких высказываниях в значительной степени повинен еще господствующий авторитет Мондора, который о прободных язвах пишет, что «рвота имеет место в 60% случаев язв желудка и в 74% случаев язв двенадцатиперстной кишки».
Эта оценка, вероятно, связана с тем, что когда появилось руководство Мондора, было еще очень большое число больных, доставляемых поздно, с явлениями уже разлитого перитонита, проявлением которого и была рвота. Большинство хирургов считает, что «рвота при прободной язве, как правило, отсутствует и встречается только в виде исключения». Н. Н. Самарин и В. В. Орнатский в руководстве, посвященном специально вопросам диагностики, так оценивают диагностическое значение рвоты при прободных язвах: «Для первых стадий перфорации язв этот симптом имеет весьма относительную ценность ввиду его непостоянства и неспецифичности».
В Институте Склифосовского на многих наблюдениях рвота как симптом прободной язвы встречалась крайне редко. Она, как правило, возникала в поздние сроки — при наличии выраженного перитонита или, в виде исключения, при перфорациях стенозирующих язв пилоро-дуоденальной области желудка, переполненного жидким содержимым и заметно эктазированного. Тогда рвота может даже предшествовать перфорации.
На этом основании о рвоте нужно думать как о симптоме, заставляющем насторожиться и искать других признаков, позволяющих отказаться от диагноза прободной язвы в пользу какого-либо остро развивающегося воспалительного процесса — чаще острого холецистита или острого аппендицита (деструктивная форма).
Изменения пульса
Наблюдение за пульсом также способствует правильной диагностике, так как ни при одном заболевании, сопровождающемся столь выраженными перитонеальными явлениями и такой общей реакцией, как при желудочно-дуоденальных перфорациях, не наблюдается такого медленного пульса. На этот симптом прободной язвы обращали внимание очень многие авторы; И. И. Греков подчеркивал, что замедленный «вагусный пульс» надо считать одним из важных дифференциально-диагностических признаков прободения язв. Позднее Ю. Ю. Джанелидзе, упоминая о диагностическом значении «вагусного пульса» при перфоративных язвах, говорил, что попадание кислого желудочного содержимого в живот раздражает окончания блуждающих нервов и сразу вызывает замедление пульса. О замедлении пульса в ранние сроки при перфорациях желудочно-дуоденальных язв всегда говорил С. С. Юдин. Несколько часов после прободения частота пульса не превышает 60—70 ударов в минуту (часто даже реже), при острых холециститах, острых аппендицитах, панкреатитах и других болезненных процессах, как правило, очень рано наблюдается заметное учащение пульса. Следует, однако, помнить, что при прободных язвах с перитонитом сразу начинается учащение пульса, которое при выраженных явлениях перитонита достигает 120—130 ударов в минуту (и больше); с этим, очевидно, и связано, что некоторые авторы говорят об учащении пульса при прободных язвах, не учитывая стадию процесса.
Из этого следует, что наблюдение за частотой и характером пульса при перфорации имеет диагностическое и прогностическое значение, а следовательно, играет роль и в выборе того или иного хирургического метода лечения.
Температура тела при прободной язве
В течение первых часов проявления симптомов прободной язвы температура бывает, как правило, нормальной, а в самые ближайшие сроки к моменту перфорации — даже субнормальной (в пределах 35,5—36°), а при всех заболеваниях, связанных с бурным развитием воспалительно-деструктивного процесса, обычно уже в самые ранние сроки наблюдается подъем температуры (37,5—38° и выше). При прободных же язвах подъем температуры наблюдается значительно позднее в связи с развитием и прогрессированием перитонита.
Анализ крови при прободной язве
При прободных язвах в крови не отмечается каких-либо характерных и специфических изменений; но все же для ранней диагностики оценка имеющейся картины крови с другими симптомами прободной язвы может оказать известную услугу и помочь у одних больных своевременно распознать перфорацию язвы, а у других отказаться от этого диагноза в пользу острого аппендицита, острого холецистита и других заболеваний. В течение первых часов перфорации лейкоцитоз чаще бывает нормальным или немного повышенным (в пределах 7000—9000, не более), без заметных изменений в формуле. Нарастание лейкоцитоза с появлением сдвига формулы влево начинается обычно по прошествии 6 часов — одновременно с прогрессированием перитонита и симптомов прободной язвы. При всех же острых воспалительных процессах с быстрым развитием деструктивных явлений (а такие процессы чаще всего и бывают сходны с перфорацией) гиперлейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом наблюдается уже в самые ранние сроки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.