Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии нижних конечностей и облитерирующих заболеваний артерий хорошо известны.

Однако в силу анатомо-физиологических особенностей контингента больных с утратой конечности верификация клинических признаков ишемии культи или единственной нижней конечности может быть затруднена. В основном это относится к определению тяжести ишемии в стадиях компенсации или субкомпенсации кровообращения, главенствующее проявление которых — перемежающаяся хромота.

Резкое угнетение статодинамических функций после ампутации конечности у большинства больных исключает возможность проведения теста на выявление перемежающейся хромоты. Это затруднительно даже когда пациенты освоили ходьбу на протезе или на костылях.

Во-первых, биомеханика ходьбы на протезе или на костылях существенно отличается от физиологических параметров локомоторного акта. Во-вторых, у многих больных темп ходьбы, скорость передвижения на протезе или (и) с помощью костылей оказываются недостаточными для верификации перемежающейся хромоты. Наконец, ходьба на протезе сопровождается высокими энергозатратами, и ее часто сравнивают (в этом отношении) с работой косаря. В связи с этим у части больных, нередко имеющих различную сопутствующую патологию (ИБС, артериальную гипертензию), локомоторную функцию лимитируют не боли в икроножной мышце, а другие факторы. Возможно также появление болей в культе, причем последние могут быть связаны не только с артериальной недостаточностью, но и с другими пороками культи, погрешностями в схеме сборки протеза или подгонки приемной гильзы. Еще в конце 90-х гг. прошлого столетия изучены различные факторы, лимитирующие локомоторную функцию у 115 больных, которым было осуществлено первичное протезирование конечности. Лишь у 23,4% пациентов боли в сохраненной конечности лимитировали ходьбу на протезе. В то же время отчетливое угнетение гемодинамики в сохраненной конечности имело место в 73,8% случаев, в том числе снижение показателей лодыжечного артериального давления до 70 мм рт. ст. и ниже в 32,0%. Вполне очевидно, что у части больных, несмотря на наличие выраженных нарушений периферического кровообращения, перемежающаяся хромота не доминировала и локомоторная функция была лимитирована различными другими факторами: возникновением одышки, слабости, болями в культе и проч. При этом приведенный пример характеризует лишь наиболее «благополучную» группу пациентов, которым было осуществлено эффективное протезирование конечности. Вместе с тем у части больных протезирование конечности не проводится ввиду различных причин, в том числе наличия медицинских противопоказаний к протезированию. У данной категории пациентов верифицировать перемежающуюся хромоту (в классическом понимании этого термина) практически невозможно. В этих условиях клиническая оценка симптомов ишемии нижней конечности предполагает более внимательный анализ других критериев и признаков артериальной недостаточности.

Пробы для оценки симптомов ишемии нижней конечности

Не секрет, что большинство сосудистых хирургов в своей повседневной работе редко применяют такие тесты, как проба Гольдфлама, Оппеля или другие подобные функциональные пробы. В этом, как правило, просто не возникает необходимости. Однако при осмотре больных с односторонними постампутационными дефектами конечностей, тем более в условиях общехирургического приема в поликлинике или медицинском отделе протезно-ортопедического предприятия, проведение этих проб все же целесообразно. Не будем останавливаться на их рассмотрении, поскольку они хорошо известны и описаны не только во многих монографиях, но и в учебных пособиях по хирургии.

У больных, не имеющих болей в покое или язвенно-некротического процесса в области стопы, особо важными клиническими признаками артериальной недостаточности конечности и симптомами ишемии нижней конечности, являются бледность, сухость, истончение кожных покровов дистальных отделов конечностей, исчезновение волосяного покрова в виде «чулка», пористость и деформация ногтевых пластинок. Эта известная триада симптомов характеризует нарушения трофики тканей дистальных отделов конечности и фактически свидетельствует о сформировавшейся клинической картине достаточно «поздней» стадии субкомпенсации ишемии конечности. Верификация ишемии нижней конечности III и IV степени не имеет каких-либо особенностей.

Симптомы ишемии культи нижней конечности

Еще более сложна оценка клинического течения ишемии культи бедра или голени. Последнее обусловлено не только нарушениями стато-динамической функции, хотя и это обстоятельство, несомненно, имеет большое значение. Существующие на сегодняшний день описания симптомов, критериев и признаков хронической ишемии имеют отношение к сохраненной конечности. Наблюдаемые при ишемии культи симптомы по своим проявлениям далеко не всегда соответствуют классическим признакам артериальной недостаточности и симптомам ишемии нижней конечности, имея в виду характер болей, внешний вид и локализацию трофических нарушений. Кроме того, болевой синдром и нарушения целостности кожных покровов культи — наиболее характерные проявления тяжелой артериальной недостаточности — могут быть обусловлены совершенно иной патологией. Особенности и сложность диагностики ишемии культи наглядно демонстрирует перечень патологических процессов, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Помимо тех заболеваний и синдромов, возможное влияние которых на клинический статус необходимо исключить в процессе верификации симптомов ишемии нижней конечности, например таких как диабетическая нейропатия, каузалгия или корешковый синдром, подтверждение диагноза ишемии культи предполагает необходимость проведения дифференциальной диагностики еще с целым рядом патологических процессов. Известная классификация пороков и болезней ампутационных культей В. Г. Санина представляет собой широкий перечень (более 30 наименований) различных нозологий и синдромов. В главе 6 мы вернемся к подробному обсуждению этой классификации. Здесь лишь отметим те наиболее часто встречающиеся патологические процессы, с которыми приходится проводить дифдиагностику ишемии культи.

Порочный болезненный рубец, спаянный с костью, неправильно обработанные опилы костей (бедренной или берцовой), болезненные остеофиты, невромы, постампутационные невриты, фантомно-болевой синдром, потертости, травмоиды, бурситы могут стать причиной болевого синдрома или (и) трофических нарушений. У больных, пользующихся протезно-ортопедическими изделиями, в результате неизбежного контакта культи с приемной гильзой протеза наблюдаются изменения окраски и тургора кожного покрова. Проявления этих пороков и болезней могут маскировать или симулировать симптоматику артериальной недостаточности культи.

Таким образом, трудности клинической оценки ишемии культи бедра или голени обусловлены двумя группами факторов: отсутствием на сегодняшний день общепринятых критериев ишемии культи; наличием широкого перечня различной патологии, способной вызывать изменения внешнего вида, трофики, целостности кожного покрова или болевой синдром в культе.