Клиническая картина острого панкреатита определяется степенью морфологического изменения ткани поджелудочной железы, конкретных механизмов патогенеза болезни у данного пациента, реактивностью организма, полом и возрастом больного. Больные острым панкреатитом — люди работоспособного возраста — 30 — 60 лет, причем женщин, больных острым панкреатитом, в 2 раза больше, чем мужчин.
Развитию приступа болезни в 20 — 60 % случаев могут предшествовать продромальные явления: небольшие боли в животе, диспепсические расстройства. Скорее всего, эти явления относятся к больным, у которых имеет место обострение панкреатита.
На уровне участковой службы, службы скорой помощи диагностика острого панкреатита остается плохой; больного приводят в стационар с диагнозом — отравление, гастрит, прободная язва, холецистит, аппендицит, внематочная беременность, острая кишечная непроходимость.
Нередко только выявление амилазурии обращает внимание врача на истинный диагноз. Ведущими клиническими признаками острого панкреатита являются опоясывающая боль в животе и неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Обнаружение повышенной активности амилазы в моче составляет третий симптом классической триады острого панкреатита, издавна известной врачам.
Боль в животе при панкреатите
Боль при остром панкреатите может быть острой, сверлящей, пронизывающей, постоянной и приступообразной, изматывающей, мучительной, сильной до помутнения сознания. Нередко больные в поисках удобной позы, как будто несколько уменьшающей боль, занимают коленно-локтевое положение, имитируя позу больных с артериомезентериальной непроходимостью, либо застывают в положении на левом боку с поджатыми к подбородку коленями, как при прободной язве желудка.
Боль при остром панкреатите локализуется чаще всего в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует в левую половину шеи, левую руку и лопатку, как при стенокардии, либо в область между лопатками, как при рецидиве язвенной болезни. По мере прогрессирования процесса болезненность распространяется на весь живот, который вместе с тем остается мягким, чего не бывает, в частности, при прободении язвы. Уже много позже живот становится вздутым, причем это вздутие сначала располагается в эпигастральной области, затем распространяется на весь живот. Метеоризм обусловлен парезом желудочно-кишечного тракта, особенно поперечной ободочной кишки, наступающим рефлекторно и вследствие перехода воспалительного отека с поджелудочной железы на брыжейку.
Обследование живота
При аускультации живота часто отмечается «молчащий» паретичный кишечник. При пальпации живот оказывается болезненным и мягким.
Симптомы раздражения брюшины при остром панкреатите встречаются с неодинаковой частотой в зависимости от прогрессирования воспалительного процесса. Наиболее часто они встречаются при деструктивных процессах, при образовании в брюшной полости экссудата, часто геморрагического, содержащего ферменты поджелудочной железы, что и вызывает раздражение брюшины. Появление экссудата связано с экстравазацией в брюшную полость богатой ферментами лимфы, образование которой при панкреатите повышено. Этому способствует и развивающееся при данном заболевании повышение портального венозного давления, воздействия на брюшину панкреатического сока, появляющегося в результате разрыва долек и мелких панкреатических протоков железы. Раздражение брюшины связано также с наличием под париетальной и висцеральной брюшиной жировых некрозов и кровоизлияний.
Симптомы острого панкреатита по авторам
Частым признаком острого панкреатита является симптом Керте — поперечная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, соответствующее проекции поджелудочной железы. Встречается он с различной частотой — от 20 до 83 %.
В 45 % случаев встречается симптом Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Если при этом имеется иррадиация в левую лопатку (симптом Кача — Мейо-Робсона), то это указывает на поражение хвостового отдела поджелудочной железы.
При диагностике острого панкреатита имеет значение определение пульсации брюшной аорты над пупком, которая исчезает от сдавления аорты отечной железой (симптом Воскресенского). Этот симптом встречается в 60 т-85 % наблюдений. Пульсация брюшной аорты может не определяться при опухолях поджелудочной железы, у тучных лиц, при метеоризме или напряжении передней брюшной стенки.
Известное значение в клинике и диагностике заболевания имеют симптомы Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз лица, сочетающийся с болями в животе и признаками раздражения брюшины; Галштедта;— цианоз кожи живота; Турнера — цианоз боковых поверхностей живота; Лагерлефа — общий цианоз лица и конечностей; Девиса — цианоз живота, петехии на ягодицах и буроватая окраска кожи ниже ребер сзади; Гюллена -1- желтушность вокруг пупка. Частота и значимость всех этих симптомов невелика, встречаются они в 2 — 45 % от всех наблюдений. Выражены эти симптомы при тяжелых формах панкреатита, сопровождающихся резкими сосудистыми расстройствами.
Вторым после болевого синдрома при остром панкреатите являются диспепсические расстройства — рвота, отрыжка, тошнота, метеоризм, задержка стула и газов.
Рвота при панкреатите
Рвота — постоянный симптом острого панкреатита. Она встречается у 80 —90 % больных. Как правило, рвота наступает вскоре после появления болей и реже предшествует им. Вначале приступа рвота бывает малыми количествами, затем она становится многократной, изнуряющей, неукротимой, не приносящей облегчения больным. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизь и желчь. Реже рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», иногда содержат примесь крови, и реакция Грегерсена бывает положительной. Частая рвота приводит к гипохлоремии.
Вначале рвота носит рефлекторный характер. В дальнейшем она связана с парезом желудочно-кишечного тракта и распространением отека на чревное сплетение и корень брыжейки. При этом при прогрессировании воспалительного процесса в поджелудочной железе особенно нарушается функция поперечной ободочной кишки. Появляются признаки динамической кишечной непроходимости, отрыжка, сменяющаяся икотой, вздутие живота, задержка стула.
Высокая температура
Температура тела в начале заболевания острым панкреатитом у большинства бывает нормальной или субфебрильной. Повышение ее наступает в последующие дни, что свидетельствует о присоединении инфекции и появлении осложнений. Иногда появляется озноб.
Изменения кожи
У больных с тяжелым течением острого панкреатита наблюдаются изменения со стороны кожи и слизистой оболочки лица. Бледный, синюшный или желтушный цвет лица наблюдается у 40 % больных. Желтушность склер отмечается у 15 % пациентов.
При остром панкреатите, как и при других острых заболеваниях органов брюшной полости, практически все системы вовлекаются в патологический процесс.
Пульс, давление
Различные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде кожных сосудистых изменений щ это экстравазаты, локальный отек кожи.
Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, переходящая в тахикардию. Брадикардия связана с воздействием продуктов распада на нервные окончания блуждающего нерва, а тахикардия есть результат токсического воздействия на организм всасываемых продуктов распада железы. Более постоянной и закономерной является тахикардия. При прогрессировании заболевания и появлении панкреонекроза пульс становится частым (до 120—140 ударов) и слабого наполнения.
Артериальное давление в начале заболевания может повышаться, что характерно для других острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Объясняют временную артериальную гипертензию спазмом сосудов почек. При тяжелой форме панкреатита, протекающего с осложнениями, наоборот, развивается коллапс, который характеризуется цианозом, липким потом, похолоданием конечностей, появлением нитевидного пульса и падением давления.При остром панкреатите отмечаются изменения со стороны сердца. Жалобы больных — на боли в левой половине грудной клетки; выявление ослабленных сердечных тонов и тахикардии вынуждает дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда.
Ухудшение функции миокарда проявляется на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и R, комплекса и изменения интервала РQ.
Все эти изменения имеют рефлекторный характер, стихание острого процесса приводит к улучшению электрокардиографических показателей, обострение процесса в железе — к их ухудшению. Обратимость этих проявлений свидетельствует о рефлекторном характере кардиографических изменений.
Важным фактором нарушения гемодинамики при остром панкреатите является снижение ОЦК — гиповолемия.
Большое значение в развитии гемодинамических нарушений при остром панкреатите имеют и электролитные нарушения, особенно выраженные при многократной рвоте.
Если сердечно-сосудистая система отражает тяжесть изменений в поджелудочной железе, то дыхательная система нередко вторично вовлекается в патологический процесс. Прежде всего вовлекается диафрагма, в результате затрудняется ее экскурсия. Высокое стояние диафрагмы приводит к поверхностному, частому дыханию. В плевральных полостях появляется выпот, чаще в левой стороне. В 7 % случаев в легких появляются хрипы, что указывает на возможность возникновения пневмонии уже к моменту госпитализации. Легочные осложнения среди оперированных больных встречаются от 15 до 35 %.
Поражение внутренних органов — почек, мозга
Характерны для острого поражения поджелудочной железы изменения почек, которые связаны с токсическим поражением органа. При этом наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения в клубочках и канальцах.
Развитие острого панкреатита сопровождается нарушениями со стороны центральной нервной системы. Описаны психические расстройства — бред, галлюцинации, потеря ориентации. Психические нарушения возникают чаще у алкоголиков на 2 —3-й день заболевания и бесследно проходят после разрешения болезни. Известны наблюдения, когда больные острым панкреатитом поступают с психозами и в течение длительного времени, при интенсивном комплексном лечении, не выходят из психического расстройства.
Данные анализов при остром панкреатите
Учитывая относительную скудность клинических симптомов, при остром панкреатите приобретают определенное значение лабораторные методы диагностики.
Большинство лабораторных методов исследования не являются патогномоничными для острого панкреатита. Низкие цифры гемоглобина, ниже 96,0 г/л, отмечаются у 5 % больных, свыше 128,0 г/л — у 23 %. По мере нарастания интоксикации развивается анемия. Лейкограмма почти всегда изменяется. У больных отмечается умеренный лейкоцитоз 12,0*109/л (67,1 %), гиперлейкоцитоз (свыше 12,0*109/л) встречается у 40 %, преимущественно у больных панкреонекрозом.
Лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево при нормальном количестве лейкоцитов, что указывает на интоксикацию и слабую сопротивляемость организма. Резко выраженный сдвиг лейкограммы влево наблюдается в 13 %, умеренный сдвиг — в 50 % случаев.
Одновременно с изменениями морфологического состава крови наблюдается увеличение СОЭ, более выраженное при отечных формах.
Биохимические показатели, как и другие лабораторные данные, не являются решающими в диагностике острого панкреатита. Некоторые из них являются вспомогательными в силу определенной специфичности.
При остром панкреатите страдает функция печени. Наиболее чувствительны гепатоциты, что проявляется изменением аминотрансфераз крови в сторону повышения их активности. Однако чаще повышение активности аминотрансфераз отмечается при холецистопанкреатите. Исследование билирубина используют для диагностических целей и уточнения тяжести патологического процесса в железе. Высокие цифры билирубина характерны, когда отечная головка поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. Повышение содержания билирубина отмечается при сочетании панкреатита с холециститом.
Наиболее изучена при панкреатите углеводная функция печени. В 7 % случаев наблюдается гипогликемия, которая объясняется раздражением островкового аппарата поджелудочной железы. Гипогликемия является чаще всего результатом деструктивного процесса в железе или желчном пузыре.
Для изучения амилолитической активности поджелудочной железы исследуют амилазу крови и мочи. При этом имеет значение не столько высокое содержание амилазы, сколько динамика изменения величины содержания фермента. Продолжительность повышенной амилазурии зависит от формы и тяжести заболевания. Обычно при отечной форме она держится 2 — 4 дня, при деструктивных соответствует тяжести состояния, увеличивается при обострении процесса. Отсутствие увеличения амилазы не исключает острый панкреатит. Амилаза 128 — 256 ед. может считаться достоверной только при наличии клинических признаков и отмечается у 30 % больных. Более высокие цифры амилазы могут считаться достоверными и специфичными. Показатели амилазы свыше 2048 ед. встречаются у 8 % пациентов. Степень повышения амилазы не всегда соответствует тяжести процесса. Зависит она от многих причин: функционального состояния железы, почек, нарушения всасывания ферментов из брюшной полости, локализации патологического процесса. Поражение хвоста поджелудочной железы чаще сопровождается низкими цифрами амилазы. Амилаза в экссудате брюшной полости встречается более стабильно. Пункция брюшной полости является безопасным методом, у женщин пункция может проводиться через задний свод влагалища.
Определенную диагностическую роль играет исследование липазы в крови и моче, дуоденальном и панкреатическом соке.
Достоверность результатов увеличивается, если определять амилазу и липазу. Липаза выявляется при патологии поджелудочной железы чаще и раньше и держится продолжительнее, чем амилаза. Одновременно отмечаются высокие цифры липазы при опухолях железы, когда амилаза остается неизменной.
Определение трипсина важно для решения вопроса о назначении антиферментов. Сывороточный трипсин повышается при панкреатитах и злокачественных опухолях железы, при этом нередко происходит изменение соотношения сывороточного трипсина и ингибитора трипсина. Эти процессы характерны для хронического панкреатита.
У ряда больных активность ферментов может оказаться нормальной (позднее поступление, пожилой возраст, печеночная недостаточность, тотальный панкреонекроз или хроническая форма заболевания). Комплексная оценка результатов клинического и лабораторного исследований позволяет установить правильный диагноз. Показатели активности панкреатических ферментов не характеризуют тяжесть морфологических изменений поджелудочной железы и не всегда могут иметь большое диагностическое значение.
Острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, оказывает влияние на показатели периферической крови: снижение числа эритроцитов (25 % больных), лейкоцитоз (50 — 75 % больных) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (50 % больных). Степень сдвига влево лейкоцитарной формулы пропорциональна степени морфологического поражения поджелудочной железы. Эта же закономерность была отмечена в отношении СОЭ, других гематологических показателей.
Тяжелое состояние больного острым панкреатитом ограничивает применение в 1 — 2-е сутки дополнительных методов исследования (эндоскопия, рентгеноконтрастные методики, лапароскопия и др.).
При осмотре больного в рентгеновском кабинете в первые 12 ч цосле поступления выявляют косвенные признаки заболевания.
Обзорное рентгенологическое исследование дает возможность выявить вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие), сегментарный метеоризм, высокое стояние диафрагмы. После стихания остроты заболевания (5 —7-е сутки) можно сделать больному дуоденографию, при которой можно выявить развернутость дуоденальной дуги, дуоденостаз, сопутствующую патологию других органов (дуоденальную язву, гастрит, дуоденит). При контрастном исследовании желчных путей (10-е сутки) можно обнаружить наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках, явившихся причиной острого панкреатита.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита
При резких болях в животе острый панкреатит дифференцируют от острого холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости, острого аппендицита, тромбоза сосудов брыжейки, пневмонии и инфаркта миокарда.
Острый холецистит, так же как и панкреатит, начинаясь с болей в верхней половине живота и рвоты, имеет вместе с тем ряд особенностей. Боль при холецистите локализуется больше в правом подреберье и иррадиирует в область правой ключицы; боль при остром панкреатите локализуется в эпигастральной области и чаще иррадиирует в спину и область левой ключицы либо за грудину, что может провоцировать стенокардию. При остром холецистите температура тела чаще повышена (38 — 39 °С), при остром панкреатите — чаще нормальная. Желтуха (интенсивная или только иктеричность склер) больше характерна для холецистита и меньше для панкреатита.
При холецистите чаще наблюдается напряжение мышц живота в области правого подреберья, при панкреатите живот мягкий, вздут, равномерно болезненный во всех отделах, больше в эпигастральной области. При остром панкреатите, как правило, резко повышена активность амилазы в моче, что не характерно для острого холецистита. Отличные от острого панкреатита симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это доскообразный живот, выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки, острое начало (кинжальная боль в животе), исчезновение печеночной тупости, брадикардия, наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости.
Труден дифференциальный диагноз острого панкреатита и острой кишечной непроходимости. Почти все клинические симптомы при этих заболеваниях сходны. Отличительным признаком может быть названа макроамилазурия. Она же при прочих разных условиях помогает дифференцировать острый панкреатит от печеночной колики, также имеющей сходную клиническую картину.
Тромбоз сосудов брыжейки проявляется сильнейшими болями в животе с явлениями динамической кишечной непроходимости и развитием коллапса. Эти же симптомы могут наблюдаться при деструктивном панкреатите. При тромбоэмболии брыжеечных сосудов больные обычно лежат неподвижно, при остром панкреатите чаще ведут себя неспокойно. Тромбоз брыжеечных сосудов чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, мерцательной аритмии; боли при этом локализуются не в эпигастральной области, а в нижней половине живота, в области пупка и не иррадиируют в спину. В дальнейшем интоксикация прогрессирует, и развивается картина перитонита. Рвота начинается не сразу, как при панкреатите, а присоединяется позже, часто наблюдается жидкий стул с примесью крови, определяется гиперлейкоцитоз на фоне нормальной активности ферментов поджелудочной железы. Появление эпигастральных болей при остром панкреатите может симулировать острый аппендицит. Невысокий лейкоцитоз, рвота, относительно мягкий и слегка вздутый живот могут наблюдаться при обоих заболеваниях.
Установить правильный диагноз помогает динамическое наблюдение за больным, определение макроамилазурии, локализация болей, появление симптома Щеткина в правой подвздошной области.
Дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и инфарктом миокарда, пневмонией, пищевой интоксикацией, внематочной беременностью, ущемленной грыжей, алиментарным гастритом и т.д. требует от врача внимательного, вдумчивого отношения к больному в каждом конкретном случае, тщательного собирания анамнеза, динамического наблюдения и анализа лабораторных данных.
Сложным является дифференцировка отечной и деструктивной форм острого панкреатита, требующая различной лечебной тактики. Попытки ряда авторов четко разграничить клинические и лабораторные симптомы обеих фаз и представить их в виде наглядной схемы малоудачны.
Клинически деструктивная форма панкреатита характеризуется сильными болями, носящими упорный характер и распространяющимися по всему животу. Боли сопровождаются многократной, подчас неукротимой рвотой. В дальнейшем в связи с некрозом нервных окончаний интенсивность их может стихать. Состояние больных тяжелое, черты лица осунувшиеся. Кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичной окраски. Сильные боли и интоксикация нередко приводят к коллапсу. Пульс частый, артериальное давление снижается. Язык сух, обложен сероватым налетом. Живот вздут, ригиден, с отчетливо выраженными симптомами раздражения брюшины. В отлогих местах живота может определяться притупление, а в области пупка тимпанит (вздутие поперечной ободочной кишки).
Встречаются замаскированные формы острого панкреатита, например у больных пожилого возраста, когда на фоне относительного благополучия развивается тяжелый панкреонекроз и перитонит.
Специфичным ферментом при деструктивной фазе панкреатита является аминотрансфераза, содержащаяся в поджелудочной железе. При деструкции ткани железы обнаруживается повышенное содержание этого фермента в крови. Этот феномен является наиболее постоянным среди известных критериев различия отечной и деструктивной форм заболевания.