Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей в первой стадии болезни характеризуется синдромом ишемии конечностей.
Несомненную роль при этом, помимо атеросклеротического сужения артерий, играет функциональный фактор — тоническое сокращение артериальных стенок в области атеросклеротических изменений. Возможно, что оно вызывается рефлекторной реакцией, которая возникает в артериальной системе в ответ на затруднение тока крови через склеротически суженный участок. Но более вероятно, что тоническое сокращение артерий связано с тем общим нейрогенным фактором, который наряду с метаболическим составляет основу патогенеза болезни вообще.
Существование функционального сужения сосудистого просвета доказывается эффектом от действия тепла, сосудорасширяющих средств, симпатической блокады, новокаина. Известно также, что прекращение курения приводит к ослаблению или даже к снятию на некоторое время симптомов ишемии.
Первые симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей
Одним из ранних субъективных симптомов ишемической стадии атеросклероза артерий конечностей служит боль в ногах (или одной ноге) — феномен, аналогичный по своей природе грудной жабе. Боль возникает раньше всего во время ходьбы. Ощущается она обычно в икроножных мышцах, но может охватывать и всю голень, а также стопу, изредка бедро. Больные жалуются на режущие и стягивающие икры ощущения. Боль носит приступообразный характер. Больные не могут больше идти и вынуждены остановиться; тотчас после этого боль проходит. Иногда она появляется только при беге, поспешной или длительной ходьбе или подъеме в гору и по высокой лестнице. По мере прогрессирования болезни боль становится настойчивее и сильнее. Болевой синдром обозначается термином «перемежающаяся хромота» (claudicatio intermittens). Изредка подобная боль наблюдается и в мышцах пораженной атеросклерозом руки, обычно у лиц, занимающихся физическим трудом, во время мускульной работы. Интенсивнее перемежающаяся хромота в зимнее время, в холодные дни. Она реже наблюдается при ходьбе в закрытом помещении, чаще и сильнее — на улице. Боль, подобную перемежающейся хромоте, можно экспериментально вызвать у людей, если зажать у них артерию, доставляющую кровь в конечность (это легче воспроизвести на верхней конечности при помощи зажатия плечевой артерии жгутом, манжеткой). Вероятно, в условиях обескровливания в мышечной ткани накапливаются какие-то продукты обмена (при голодании или аноксии ткани), которые вызывают раздражение болевых рецепторов. Во время закупорки артерий нижних конечностей отмечается увеличение содержания в крови молочной кислоты, но оно развивается не параллельно интенсивности болей.
Иногда судорожного характера боли в ногах возникают не при ходьбе, а в покое, когда больной ложится в кровать. Они зависят, вероятно, также от гипоксии вследствие склеротического стенозирования артерий, при замедленном кровообращении, совершающемся под меньшим давлением (вне гидростатического ускорения тока крови, как это наблюдается при ходьбе).
Довольно ранним симптомом атеросклероза сосудов нижних конечностей служат ощущения похолодания, зябкости конечностей. Кожа пораженной конечности оказывается холоднее, чем другой — здоровой (при двустороннем поражении разница может отсутствовать); при исследовании кожной температуры она бывает пониженной — обычно (при комнатной температуре 20—26°) до 30—35°, но может спускаться и ниже, достигая комнатной температуры. Исследование кожной температуры конечностей имеет значение особенно для диагностики атеросклеротической ишемии верхних конечностей (при которой субъективные ощущения, в частности боли, выражены слабее).
Наблюдаются и извращенные ощущения (парестезии) в конечностях, в том числе в виде уколов иголками, онемения, вибрации.
Характерным симптомом атеросклероза сосудов нижних конечностей уже в первой, ишемической, стадии является изменение окраски кожи пораженных конечностей. При поднятии конечности кожа заметно бледнее, тогда как при опускании — сильнее обычного краснеет и принимает цианотичный оттенок. Побледнение кожи зависит от затруднения в условиях подъема конечности доставки артериальной крови. Багровое покраснение при опускании конечности зависит от несовершенства работы вазомоторов, от вторичных влияний атеросклеротической ишемии на тонус венозных сосудов, от их расширения и венозного стаза крови. Бледность более характерна. В выраженных формах бледность кожных покровов конечностей отмечается и при горизонтальном их положении. При прогрессировании процесса конечности приобретают постоянный бледно-желтый, восковой цвет.
Отмечается истончение кожи, некоторая сухость и грубость ее — признаки атрофии кожи. Тусклость и ломкость ногтей и прекращение роста волос также служит типичными признаками трофических расстройств. Одновременно происходит уменьшение подкожно-жировой клетчатки соответствующих конечностей. Ноги (или руки) становятся худыми. В мышцах снижается содержание гликогена и белка. Мышечный слон уменьшается в объеме, мускулатура становится дряблой, мышечный тонус падает (при поколачивании легко образуется так называемый мышечный валик). Естественно, эти изменения приводят к развитию мышечной слабости, конечности легко «устают», физический труд становится тягостным. При повторных измерениях сантиметровой лентой можно заметить, как объем конечности уменьшается по мере развития болезни.
Позже на ишемизированной конечности появляются язвы. Обычно они возникают на пальцах ног, пятках или на передней поверхности голени. Инфекция при этом имеет лишь вторичное значение. Язвы увеличиваются в размере весьма медленно: они имеют подрытые края и основание, покрытое темным струпом. Эти трофические язвы не всегда вызывают резкие боли: иногда даже обширные язвы причиняют лишь слабые боли, но даже маленькие язвы, если они инфицированы, могут вызывать жестокие боли, особенно при раздражении околоязвенной зоны. Язвы образуются при повреждении кожных покровов — травмах, даже незначительных, трении, стрижке ногтей и т. п. Язвы могут, хотя и с некоторым трудом, зарубцеваться.
При ощупывании артерий конечности уже в достаточно ранний период определяется отсутствие или резкое ослабление пульсации соответствующих артерий.
Обычно прекращается пульсация a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Считается, что отсутствие пульса на a. dorsalis pedis при наличии хорошего пульса на a. tibialis posterior недоказательно для диагноза атеросклеротической облитерации (так как она чаще всего происходит в области более крупных артериальных стволов — a. femoralis, a. poplitea); прекращение же пульсации обеих периферических артерий является весьма наглядным прямым доказательством закупорки артерий. В таких условиях дальнейшим этапом исследования должно служить ощупывание подколенной и бедренных артерий. Если подколенная артерия пульсирует хорошо, а пульса на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior нет, то закупорка (или участок сужения) лежит где-то ниже подколенной артерии (вероятно, в участке деления или расхождения артерий). Если подколенная и бедренная артерии не пульсируют, обтурация должна находиться выше, в подвздошных артериях или в их устьях в брюшной аорте (синдром Лериша).
Объективные симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей
Инструментальные исследования оказывают большую помощь в распознавании атеросклероза артерий конечностей в его ранней стадии. Так, осциллография позволяет графически определить степень пульсации периферических артерий. Встречаются люди, у которых не удается обнаружить пульсацию артерий стопы потому, что эти мелкие артерии подвержены аномалиям расположения и структуры, а осциллометрические наблюдения могут показать достаточное кровоснабжение конечностей. Этот метод дает убедительный ответ на вопрос, имеется ли артериальная проходимость. Оценка степени нарушения артериальной проходимости возможно только относительная по сравнению с осцилляциями на другой ноге, при повторных, динамических наблюдениях. Нередко при нормальном кровообращении в конечностях осцилляторные волны имеют небольшую амплитуду. Это наблюдается тогда, когда артериальная стенка усиленно напряжена и тем ограничивает пульсаторный размах, например при гипертонии, когда осцилляторные кривые могут быть сравнительно низкими, хотя кровоснабжение соответствующей сосудистой области может быть нормальным или даже повышенным. Вместе с тем высокие осцилляции не обязательно свидетельствуют о повышенном кровоснабжении конечности, так как они могут зависеть от ослабления тонуса периферических артерий, а также от склеротической ригидности крупных сосудов, аортальной недостаточности. Стойкое отсутствие осцилляций, особенно на какой-либо одной конечности, почти наверняка указывает на органическое стенозирование артерий конечности. Осциллографические данные отражают собственно пульсацию артерий. Но при затруднении движения крови по крупному сосуду пульсация артерии в дистальном участке будет ослабляться, конечно, в гораздо большей степени, чем приток в нее крови, так как последний может восполняться за счет коллатеральных путей. Продвижение крови по мелким артериальным разветвлениям — анастомозам — может обеспечить достаточный приток ее к дистальным отделам конечности, между тем как пульсации (осцилляции) при этом будут ослабленными. Таким образом, осциллография отнюдь не всегда может служить мерилом степени кровоснабжения конечности.
Некоторую роль в диагностике ишемии конечностей и подтверждении симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей играет измерение кожной температуры (при помощи термопар).
Имеет значение расхождение температуры на одной стопе или кисти по сравнению с другой или же кожи одного пальца по сравнению с соседними.
При рентгенологическом исследовании находят кальциноз артерий. Рентгенологически можно провести известную дифференциацию между первичным кальцинозом типа Менкеберга и атеросклерозом. При первой форме кальциевые отложения носят диффузный характер, локализуясь больше в средних и особенно мелких сосудах. При атеросклерозе известковые отложения встречаются главным образом в крупных, отчасти средних артериях конечности (в бедренной артерии, реже в подколенной); они обычно образуют отдельные очаги, изредка сливающиеся между собой, и почти никогда не дают сплошных диффузных теней по длиннику сосудов.
Все шире применяется артериографию нижних конечностей. Осуществляется она посредством введения 35% диодраста в брюшную аорту. Таким образом удается обнаружить деформацию, извилистость и сужение артерий — бедренных, подколенной.