Сильная боль в животе — одна из жалоб, требующих срочного хирургического обследования.
Первичный этап обследования пациента с сильной болью в животе состоит в тщательном и детальном сборе анамнеза. Большое значение имеет время возникновения боли, ее локализация, изменение характера и перемещение боли. Время появления боли имеет большое значение для хирургов. Необходимо уточнить, возникла ли боль внезапно или постепенно. Внезапное появление мучительной боли указывает на перфорацию, разрыв или ишемию внутренних органов. Постепенное нарастание боли подразумевает подострый процесс и может иметь место при язвенной болезни, гастрите, холецистите, воспалительных заболеваниях кишки и дивертикулите.
Осмотр при сильной боли в животе
После тщательного сбора анамнеза наиболее эффективным методом, позволяющим хирургу установить причину, лежащую в основе болезни, служит физикальное обследование. Применяя системный подход, пациента осматривают, проводят аускультацию, пальпацию и перкуссию, пытаясь определить ответную реакцию, что необходимо для дифференциальной диагностики.
Оценить общее состояние пациента можно в первые несколько минут. Степень недомогания пациента, его беспокойство, положение в постели — все это дает обследующему подсказки о тяжести общего состояния. Пациенты, которые лежат без движения, неспособны отвечать на вопросы, или сильно обеспокоенные пациенты с выраженным болевым синдромом, находятся в более тяжелом состоянии, чем те, которые чувствуют себя расслабленно, сотрудничают с врачом и способны отвечать на вопросы.
Аускультацию живота проводят во всех четырех квадрантах несколько минут, чтобы точно определить характер перистальтических шумов. Отмечают частоту и интенсивность перистальтических шумов. Отсутствие перистальтики несколько минут характерно для кишечной непроходимости. Звонкая неравномерная перистальтика с высокой частотой и всплесками, особенно при наличии вздутия живота, может свидетельствовать об обструкции тонкой кишки.
После аускультации проводят пальпацию живота во всех четырех квадрантах. Важно начинать пальпацию с ненапряженного участка и понемногу перемещаться в направлении максимальной болезненности. Во время обследования важно установить взаимосвязь результатов обследования с анамнезом пациента. Кроме того, необходимо отметить любое, как произвольное, так и напряжение брюшной стенки или спазм. Для определения степени вздутия можно использовать перкуссию живота. Наличие болезненности в ответ на воздействие указывает на раздражение брюшины. Этот симптом можно проверить при пальпации, быстро убрав руку после нажатия (симптом Блюмберга).
Еще одним компонентом физикального обследования есть ректальное и влагалищное исследования, позволяющие тщательно оценить нижние отделы таза. Отмечают наличие плотных и флюктуирующих образований, а также болезненность. Необходимо осматривать каловые массы и проводить исследование на скрытую кровь. Важны изменения шейки матки или вагинальное кровотечение. Бимануальное исследование помогает установить чувствительность или увеличение матки или придатков.
Анализы при сильной боли в животе
Кроме результатов физикального обследования важную информацию, позволяющую понять клинические проявления, дают лабораторные показатели.
Важную информацию при обследовании пациента с болью в животе можно получить на основании развернутого анализа крови, показателей уровня электролитов, функциональных печеночных проб, амилазы, липазы и общего анализа мочи. Всем пациенткам детородного возраста необходимо выполнить тест на беременность (используют мочу или кровь).
Наиболее часто используют развернутый анализ крови. Увеличение лейкоцитов и сдвиг формулы влево служат дифференциальным признаком острого воспалительного процесса. Однако отсутствие увеличения числа лейкоцитов не исключает возможности инфекции. У пожилых пациентов, больных диабетом или у пациентов с иммуносупрессией может определяться нормальное число лейкоцитов даже на фоне острого инфекционно-воспалительного процесса. Гематокритное число тоже дает возможность оценить состояние пациента. Повышение гематокритного числа предполагает дегидратацию, тогда как анемия указывает на хроническое кровотечение.
Определение электролитов в сыворотке позволяет выявить тяжелую гипокалиемию, возникающую при тяжелой рвоте или диарее. Показатели сывороточного гидрокарбоната и дефицита анионов позволяют определить кислотно-основные нарушения и степень их компенсации. Определение сывороточных электролитов дает хирургам возможность провести коррекцию любых электролитных нарушений до госпитализации и оперативного вмешательства. При подозрении на заболевание печени необходимо определить показатели функциональных печеночных проб. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы необходимо определить уровень амилазы и липазы в сыворотке.
Всем пациентам необходимо выполнять общий анализ мочи. Инфекция мочевыводящих путей нередко может скрывать признаки и симптомы острого живота. Наличие в моче крови, белка или глюкозы привносит дополнительные данные об этиологии заболевания, тогда как специфичный показатель плотности мочи отражает состояние объема циркулирующей крови. Всем пациенткам детородного возраста необходимо выполнить тест на беременность, чтобы исключить ее в качестве источника боли внизу живота.
Обследование при сильной боли в животе
Лучевые методы исследования, такие как стандартная рентгенография, УЗИ, КТ, ангиография, исследование пассажа контрастного препарата, эндоскопческое исследование служат полезными инструментами для хирурга при выявлении причины абдоминальной боли.
Стандартная рентгенография
Рентгенография позволяет получить много полезной информации при диагностике острого живота. Стандартное исследование, выполняемое пациентам с абдоминальной болью, включает обзорную рентгенографию живота, а также рентгенографию грудной клетки. Исследование грудной клетки помогает выявить пневмонию в нижних долях, которая может служить причиной иррадиации боли в живот, свободный газ. При рентгенографии можно выявить кишечную непроходимость, а также уровни газа и жидкости. Кроме того, при рентгенографии могут быть выявлены каловые камни и камни почек, что помогает в диагностике аппендицита и нефролитиаза, соответственно.
Ультразвуковое исследование
Еще один вариант неинвазивной диагностики — УЗИ который позволяет провести исследование безболезненно и безопасно. При помощи этого метода можно провести оценку органов брюшной полости — печени, желчных путей, поджелудочной железы, первообразного отростка, почек, селезенки и яичников. Кроме оценки паренхиматозных органов с помощью УЗИ можно выявить свободную жидкость, определить ее количество. При помощи дуплексного сканирования можно провести оценку сосудов и выявить разрыв или расслоение аневризмы аорты, венозный тромбоз, артериовенозные фистулы. Ряд центров практикует применение УЗИ при обследовании пациентов с сильной болью в животе после тупой травмы. В руках опытного специалиста метод позволяет произвести быструю оценку состояния брюшной полости.
Компьютерная томография
КТ стала еще одним важным инструментом хирурга в диагностике острого живота. Применение КТ доказало быстроту, безопасность и неинвазивность в получении ценной для хирурга информации. Метод позволяет проводить детальную оценку всех паренхиматозных органов как внутрибрюшных, так и забрюшинных. При исследовании полых органов, таких как тонкая и толстая кишка, на КТ оценить толщину стенки и наличие газа в просвете, а также состояние брыжейки. КТ превосходит все остальные лучевые методы при оценке изменений почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и аорты. КТ позволяет также выявлять малое количество свободного воздуха, значительно меньше того, которое определяется при рентгенографии.
Магнитно-резонансная томография
МРТ продолжает находить новое применение в современной терапевтической и хирургической практике. Однако, несмотря на превосходство оценки мягкотканных структур и лучшее качество изображения, при обследовании пациентов с острым животом МРТ не применяется. Метод дорогой и требует много времени, и потому редко используется для обследования пациентов рассматриваемой категории.
Ангиография
При обследовании пациентов с сильной болью в животе ангиография стала для хирургов в большей степени полезной лечебной, чем диагностической процедурой. У пациентов с кровотечением и абдоминальной болью ангиография может использоваться для подтверждения диагноза, как правило, после сцинтиграфии меченных эритроцитов. После выявления кровоточащего сосуда, во время ангиографии может быть проведена его эмболизация.
Исследования с применением бария
С внедрением новых, менее инвазивных методов диагностики, таких как УЗИ и КТ, роль исследований с барием значительно уменьшилась. Эти исследования остаются востребованы в диагностике рака толстой кишки, кишечной непроходимости, а также при определении распространения поражения слизистой при различных формах колита.
Сцинтиграфия
Радиоизотопное сканирование помогает установить локализацию источника у пациентов с предполагаемым желудочно-кишечным кровотечением. Применяют сцинтиграфии с [99mTc]-сульфатным коллоидом, с [99mTc]-меченными эритроцитами. Методика позволяет выявить кровотечение при скорости кровопотери 0,1 мл/мин, что превосходит чувствительность ангиографии. Если ангиография используется с диагностической и лечебной целью, то радиоизотопное сканирование имеет преимущество в диагностике медленного или перемежающегося кровотечения.
Эндоскопия
Эндоскопическое исследование по-прежнему играет большую роль при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на сильную боль в животе. Прямой осмотр ЖКТ имеет значение для диагностики и для лечения. При ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) можно выявить кровоточащую язву, а также обструкцию просвета опухолью или стриктурами. При колоноскопии можно выявить воспаление толстой кишки, новообразования, инвагинацию и заворот кишок.
Лапароскопия и лапаротомия
Лапароскопия играет все большую роль в диагностике и лечении многих пациентов с сильными болями в животе. Наиболее часто лапароскопию используют хирурги при сомнительных наблюдениях аппендицита, особенно у пациенток, нуждающихся в дифференциальной диагностике с болью тазового происхождения. У пациентов с холециститом диагностическая лапароскопия может стать первым этапом по обеспечению доступа для выполнения холецистэктомии. В настоящее время все больше хирургов используют лапароскопический доступ при различных хирургических заболеваниях.
При необходимости лапароскопический доступ может быть быстро трансформирован в лапаротомию. Лапаротомия остается последним методом диагностики для многих пациентов с сильной болью в животе. Если у пациента имеют место признаки перитонита или если, несмотря на тщательное предоперационное обследование, диагноз остается неясным, при ухудшении клинического состояния пациента последним диагностическим инструментом обследования брюшной полости остается срединная лапаротомия.
Причины острой боли в животе
Перитонит (перфорация органов)
У пациентов с перфорацией полого органа, перитонитом часто определяется интенсивная распространенная боль в животе. При обследовании определяют выраженное защитное напряжение и ригидность брюшной стенки, отсутствие кишечных шумов. У этих пациентов быстро развивается сепсис и потому первостепенное значение для них имеет быстрая и точная диагностика. Часто при рентгенографии органов грудной, брюшной полостей, мочевых путей в вертикальном положении выявляют наличие свободного газа под диафрагмой. Если обнаружена такая находка, отпадает необходимость в дальнейшем обследовании. Пациента необходимо срочно подготовить к операции и переместить в операционную для выполнения диагностической лапаротомии.
Аппендицит
Классическими признаками и симптомами аппендицита служат небольшое повышение температуры и болезненность в правой подвздошной области в проекции (точки Мак-Бурнея), сопровождающаяся симптомом раздражения брюшины (симптом Блюмберга). На ранней стадии характерно отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Боль может возникать в околопупочной области и затем перемещаться в правый бок. Пациент может отмечать небольшой подъем температуры, при этом в анализах отмечают умеренно выраженный лейкоцитоз. Обязательно нужно выполнять влагалищное исследование и ректальное исследование у мужчин. При обзорной рентгенографии можно выявить каловые камни. В настоящее время появились перспективы применения для диагностики КТ, которая вытесняет в хирургической практике УЗИ.
Острый панкреатит
Развитие панкреатита часто сопровождается относительно быстрым появлением интенсивной боли вверху живота. Пациенты могут также предъявлять жалобы на отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Чувствительность наиболее выражена в середине эпигастрия, при этом нередко защитное напряжение. Перистальтические шумы могут быть ослаблены или вовсе отсутствовать. При обследовании пациентам необходимо назначить общий анализ крови для выявления лейкоцитоза или снижения гематокрита, а также определить уровень амилазы и липазы в сыворотке. КТ с пероральным и внутривенным контрастированием позволяет выявить псевдокисту, некроз или новообразование поджелудочной железы. Хирургические методы диагностики и лечения предназначены для пациентов с инфекционными осложнениями или тяжелым панкреонекрозом.
Холецистит
Острый холецистит часто развивается у женщин в 40-60 лет с избыточной массой тела и беременностью в анамнезе. Холецистит бывает сложно отличить от печеночной колики, которая часто проходит без лечения. У пациентов отмечается болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при вдохе (симптом Мерфи), которая сопровождается тошнотой, рвотой. У таких пациентов имеет место повышение температуры до фебрильной, живот может быть немного вздут, определяется защитное напряжение. Из лабораторных анализов необходимо выполнить общий анализ крови, а также определение показателей функциональных печеночных проб, амилазы и липазы. При обследовании желчного пузыря методом выбора остается УЗИ. При УЗИ часто выявляют желчные камни и сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря с наличием околопузырной жидкости. Большое значение имеет исследование желчных путей, которое позволяет выявить их расширение или камни в их просвете. Сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) позволяет предположить острый обтурационный холецистит при окклюзии пузырного протока, когда меченная радиоизотопом желчь не поступает в пузырь.
Дивертикулит
Хотя дивертикулез может охватывать всю толстую кишку, дивертикулит наиболее часто выявляют в пределах нисходящей и сигмовидной кишке. Частота дивертикулеза и дивертикулита с возрастом повышается. У пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки боль локализуется в левом боку, при этом часто сопровождается фебрильной температурой и ознобом. При обследовании выявляют болезненность в левом боку и иногда, при развитии флегмоны, пальпируемое образование. Часто ключевое значение в диагностике имеет КТ с пероральным контрастированием. При стихании острого воспалительного процесса дополнительную информацию можно получить с помощью ирригографии и/или колоноскопии.
Тонкокишечная непроходимость
Пациенты с тонкокишечной непроходимостью предъявляют жалобы на тошноту, рвоту желчью и вздутие живота. При этом часто имеет место схваткообразная сильная боль в животе. На поздних стадиях могут определяться тахикардия, гипотония и лихорадка. При обследовании обращает внимание вздутие живота, звучная перистальтика и тимпанит при перкуссии живота. Лабораторные показатели указывают на гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз. Очень информативна обзорная рентгенография живота, при которой выявляют расширенные петли тонкой кишки, уровни жидкости и газа. При помощи КТ или серии рентгенограмм верхних отделов ЖКТ можно выявить точку обструкции кишки, что помогает выбрать направление хирургического вмешательства.
Толстокишечная непроходимость
Пациенты с толстокишечной непроходимостью предъявляют жалобы на запор и вздутие живота, при этом боль часто появляется постепенно. Наиболее частые причины толстокишечной непроходимости — опухоль толстой кишки, острый дивертикулит, заворот кишок. При физикальном обследовании выявляют болезненность и вздутие живота. В диагностике могут помочь обзорная рентгенография, ретроградные контрастные методы, которые позволяют определить локализацию обструкции. При завороте кишок колоноскопия не только позволяет подтвердить диагноз, но и устранить заворот.
Мезентериальная ишемия
Первым проявлением мезентериальной ишемии обычно служит внезапное появление интенсивной боли. Кроме того, развивается тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечное кровотечение. Классический симптом мезентериальной ишемии — несоответствие интенсивности болевого синдрома напряжения брюшной стенки в ответ на пальпацию. У таких пациентов велик риск внезапного развития признаков генерализованного сепсиса с гипотонией, тахикардией и гиповолемией. Стандартная рентгенография в большинстве наблюдений неинформативна. При КТ можно выявить утолщение пораженных петель и скопление газа в кишке (пневматоз). После соответствующей подготовки пациента перемещают в операционную, где выполняют диагностическую лапаротомию, а при подтверждении диагноза — удаляют пораженный сегмент кишки.
Разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты
У пациентов с разрывом или расслоением аневризмы аорты часто отмечается сильная боль в животе. При этом абдоминальная боль может иррадировать в спину или в бок. Нередко при первичном обследовании пациенты находятся в состоянии шока и гиповолемии. При физикальном обследовании обнаруживают пульсирующее образование в области пупка. При появлении сильной боли в животе, шокового состояния и пульсирующего образования выше пупка у пациентов с установленным диагнозом аневризмы следует предполагать ее разрыв. Хотя УЗИ, КТ и ангиография позволяют подтвердить диагноз, достаточно часто нет времени на проведение этих исследований. Для спасения пациентов главное значение имеет хирургическое вмешательство с остановкой кровотечения из проксимального отдела аорты.
Гинекологические заболевания
Хотя сильной болью в животе сопровождается множество гинекологических расстройств, наиболее жизнеугрожающим считают разрыв трубы при внематочной беременности. У пациентки необходимо собрать детальный гинекологический анамнез и уточнить наличие в анамнезе сильной боли в животе. Тест на беременность необходимо выполнять при подозрении всем пациенткам с сильной болью в животе. Еще одной частой причиной сильной боли в животе у пациенток в возрасте от 15 до 35 лет служат воспалительные заболевания органов таза. У пациенток при этом развивается спастическая боль в низу живота и повышение температуры. Большинство пациенток отмечает воспалительные заболевания в анамнезе. При влагалищном исследовании отмечают гиперемию, чрезмерную чувствительность шейки и выделения из влагалища. Подтвердить диагноз можно на основании мазка и посева из цервикального канала. Для диагностики тубоовариального абсцесса используют УЗИ. Кроме того, боли в животе могут быть следствием кисты яичника, эндометриоза, перекрута яичника и разрыва матки.
Нехирургические причины
Важно особо отметить, что пациенты с сильной болью в животе нуждаются в хирургическом вмешательстве. Однако прежде чем приступать к хирургическому лечению, надо рассмотреть весь широкий спектр нехирургических причин. Причиной острой абдоминальной боли может стать заболевание сердца, например инфаркт миокарда или перикардит. Причинами со стороны дыхательной системы могут служить нижнедолевая пневмония справа или слева, плеврит или плевральный выпот. Частыми причинами со стороны ЖКТ служат гастроэнтерит, желчная колика, язвенный колит или болезнь Крона. Абдоминальной болью может сопровождаться ряд урологических состояний, включая пиелонефрит, мочекаменную болезнь или кисты почек. Серповидно-клеточная анемия служит частой гематологической причиной возникновения сильной боли в животе. Сильную боль в животе, которая обычно проходит самостоятельно, могут вызывать такие возбудители, как сальмонеллы и шигеллы. У пациентов, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита, могут иметь место вторичные причины острой абдоминальной боли, такие как цитомегаловирусный энтероколит, лимфома, саркома Капоши и туберкулез ЖКТ.