Сахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного обмена. Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сложную группу больных.
1. Летальность
а. Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%.
(1) Сердечно-сосудистые осложнения — причина 30% летальных исходов.
(2) Сепсис, чаще вследствие стафилококковой инфекции, — причина 16% летальных исходов.
б. Летальность при экстренных операциях в несколько раз выше, чем при плановых (например, летальность при экстренной холецистэктомии составляет 22% по сравнению с 1% при плановой холецистэктомии).
2. Возраст. Физическое развитие детей, страдающих диабетом, обычно опережает их паспортный возраст, поэтому им назначают лечение с расчётом на более старший возраст.
Предоперационное обследование. При сборе анамнеза следует уделить особое внимание течению диабета и его лечению.
1. Анамнез
а. Тактика лечения диабета (в т.ч. дозы инсулина), адекватность лечения.
б. Предрасположенность к развитию кетоацидоза, гипер- или гипогликемии, а также к непредсказуемым значительным колебаниям содержания глюкозы в крови.
2. Клиническое обследование. Необходимо обратить внимание, осложнён ли диабет нефропатией, нейроциркуляторной дистонией, поражением периферических или венечных сосудов, ретинопатией.
а. Ретинопатия обусловлена нефропатией и нарушениями микроциркуляции.
б. Нейроциркуляторная дистония, возникающая в результате дегенерации элементов вегетативной нервной системы, характеризуется рядом симптомов.
(1) Постуральная (позиционная) гипотензия.
(2) Задержка мочи, обусловленная дисфункцией мочевого пузыря.
(3) Замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка), запор или диарея вследствие нарушений перистальтики.
(4) Импотенция.
(5) Нарушения сердечной деятельности.
в. Периферическая полиневропатия с уменьшением или потерей чувствительности по типу носков и перчаток, болезненность в стопах, ослабление рефлексов, невропатические язвы стоп.
г. Частые инфекционные заболевания, возникающие вследствие снижения иммунитета (в т.ч. инфицирование невропатических язв).
д. Сердечно-сосудистые заболевания и гиперлипопротеинемия
3. Лабораторные исследования. Определяют состояние водного и электролитного баланса, особенно при сопровождающемся рвотой и диареей обострении заболевания.
Предоперационное ведение больных сахарным диабетом
1. Содержание глюкозы крови определяют часто, по возможности поддерживая его постоянным (не более 250 мг%).
2. Ацидоз. При ацидозе определяют газовый состав крови. Как правило, показатели содержания бикарбоната и рН бывают низкими. Снижение рН возникает в следующих ситуациях:
а. диабетический кетоацидоз,
б. молочнокислый ацидоз,
в. задержка органических кислот в результате хронического заболевания почек.
3. Рентгеноконтрастные исследования у больных с сахарным диабетом увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Это особенно важно учитывать при ведении больных старше 40 лет с содержанием креатинина более 2 мг%.
Предоперационное лечение
1. Медикаментозная терапия
а. Пероральный приём гипогликемических препаратов прекращают за день до операции.
б. Препараты сульфонилмочевины имеют большой период полувыведения (для хлорпропамида — 38 ч), поэтому их приём прекращают за день до операции.
2. Инсулинотерапия. Утром в день операции назначают половину или треть суточной дозы инсулина; проводят внутривенное введение раствора глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза.
Послеоперационное лечение. Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмоционального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.
Экстренные меры
1. Гипергликемия. У больных диабетом, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве, содержание глюкозы крови может резко повыситься вследствие стрессовой ситуации. В таких случаях хирургическое вмешательство показано даже до полного купирования проявлений диабета.
2. Диабетический кетоацидоз возникает у инсулинзависимых больных при содержании циркулирующего инсулина, недостаточном для утилизации глюкозы. В метаболических нарушениях важную роль играет повышение содержания глюкагона и гормонов стресса (адреналин, норадреналин, кортизол и гормон роста).
а. Симптомы: частое глубокое дыхание (дыхание КуссмЊуля), возникающее компенсаторно для коррекции метаболического ацидоза за счёт повышения выделения двуокиси углерода, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, низкий тургор тканей, ортостатическая гипотензия вследствие сокращения ОЦК); в дальнейшем возникает спутанность сознания, а у 10% больных развивается кома.
б. Лабораторные показатели
(1) Повышение содержания глюкозы крови, чаще значительное, составляет в среднем около 500 мг% (22 ммоль/л).
(2) Повышение содержания ацетоацетата, ацетона и ?-гидроксибутирата в сыворотке крови и моче.
(3) Концентрация бикарбоната сыворотки крови менее 10 мэкв/л и низкое значение рН крови. Анионная разница увеличена.
(4) Повышение уровня глюкозы и кетоновых тел в моче.
(5) Сначала повышение, а затем понижение концентрации калия в сыворотке крови.
(6) Понижение концентрации натрия в сыворотке крови.
(7) Повышение осмоляльности сыворотки крови более 300 мосм/кг.
в. Тактика
(1) Кетоацидоз корригируют внутривенным введением жидкости, инсулина, раствора гидрокарбоната натрия, калия.
(2) Операцию откладывают до коррекции кетоацидоза (нормализация рН, водного и электролитного баланса, содержания глюкозы крови).
3. Гиперосмолярные некетоацидотические состояния. Стрессовые ситуации, обусловленные операцией, инфекционные заболевания, чрезмерный приём пищи могут привести к гипергликемической гиперосмолярной коме, не связанной с кетозом, у диабетических больных старшего возраста. Принципы лечения: внутривенное введение жидкостей, инсулина и при необходимости калия.