Рвота с кровью

Рвоту с кровью (гематемезис) иногда сложно распо­знать. В то время как присутствие свежей алой крови легко определяется, переварен­ная кровь обычно представляет собой крупинчатую коричневую массу, напоминающую «кофейную гущу», которую трудно принять за кровь. Следовательно, отсутствие врачебного во­проса о подробном описании внешнего вида рвотных масс может стать причиной ошибки в сборе данных анамнеза заболевания.

Причины рвоты с кровью

Рвота с кровью может быть вызвана следующими причинами:

• повреждениями в пищеводе, желудке или две­надцатиперстной кишке;
• заглатыванием крови из ротовой полости, носо­вой полости или нижних дыхательных путей;
• нарушением свертываемости крови.

Симптомы

Первый вопрос — является ли рвота с кровью клини­чески значимой. Рвота является достаточно интен­сивным процессом; повторяющаяся рвота может при­вести к повреждению поверхностных сосудов слизи­стой оболочки желудка, приводящему к появлению небольших красноватых пятен в рвотном материале. Подобная рвота с при­месью крови представляет собой последствия само­го акта рвоты и не является причиной для беспокой­ства. Большее количество свежей или переваренной крови или наличие при­знаков анемии или гиповолемии требуют внимания.

Первые шаги — сбор анамнеза и проведение физи­кального осмотра. При внесении данных в историю бо­лезни следует учесть вероятность заглатывания крови. Нарушение свертываемости — редкая причина, но она может привести к катастрофическим последствиям, поэтому всегда надо оценивать количество тромбо­цитов и время свертывания крови. Когда исключены такие причины, как заглатывание крови и нарушение свертываемости, внимание необходимо сосредоточить на язве/эрозии желудка или двенадцатиперстной киш­ки, как возможной причине рвоты с кровью.

Дифференциальный диагноз

Наиболее распространенная причина язв/эрозий же­лудка или двенадцатиперстной кишки — применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), шок, гастрит, опухоль тучных клеток и изъязвленные опухоли ЖКТ. Инородное тело в пище­воде, печеночная недостаточность, гипоадренокортицизм, гастринома и инородное тело в желудке также могут быть возможной причиной. Новейшие НСПВП, блокирующие СОХ-2, в меньшей степени приводят к образованию язв/эрозий, чем неселективные НСПВП старого поколения, но все же могут стать причиной изъязвления слизистой оболочки. Некоторые стерои­ды (например, дексаметазон) обладают выраженным ульцерогенным действием, в то время как другие пре­параты (например, преднизолон) не оказывают тако­го сильного воздействия. Одновременное назначение стероидов и НСПВП существенно увеличивает риск развития язв/эрозий желудка или двенадцатиперст­ной кишки. У онкобольных язвы/эрозии желудка или две­надцатиперстной кишки чаще всего встречаются на фоне лимфосаркомы или гастрита.

Диагностика

Хирургу по возможности следует провести оценку рвотных масс. Использование тест- полоски для исследования мочи на представленном рвотном материале поможет установить, действи­тельно ли это рвота с кровью или же результат регургитации (кислый pH характерен для содержимого желудка; наличие билирубина говорит о присутствии дуоде­нального содержимого); однако, в таком материале всегда будет положительная реакция на кровь, по­скольку в рацион большинства больных входят мяс­ные продукты. Следовательно, подобная реакция не может использоваться для подтверждения наличия у больного рвоты с кровью.

Диагностическая визуализация

УЗИ при рвоте с кровью относительно специфиче­ский, но не эффективный метод для выявления кро­воточащих поражений в ЖКТ. Рентгенографическое исследование грудной клетки может выявить опухоль пищевода или инородное тело. Если визуализация не­информативна, то следующий диагностический шаг — это гастродуоденоскопия, наиболее чувствительный метод диагностики язвы/эрозии желудка или две­надцатиперстной кишки, выявления инородных тел и кровоточащих опухолей.

Эндоскопическое исследование

Путем эндоскопии при рвоте с кровью можно вы­явить многие поражения в желудке, которые могут быть пропущены при лапаротомии и даже гастрото­мии. Врач-эндоскопист должен быть опытным; на­чинающий специалист может не заметить язву в пи­лорической части желудка или кардиальном отделе желудка.

Поражения, локализованные в респираторном трак­те (например, опухоли носовой полости или легких, перекрут доли легкого), могут стать причиной откашлива­ния крови, затем — ее заглатывания и появления рвоты с кровью. Если гастродуоденоскопия не выявила ника­ких повреждений, то следующим оправданным шагом может стать бронхоскопия и обследование хоан, даже если нет признаков заболевания дыхательной системы.

Лапаротомия

При проведении лапаротомии следует провести обсле­дование и пальпацию всего пищеварительного тракта, даже при наличии очевидных поражений в желудке. При отсутствии видимых повреждений необходимо взять множественные биоптаты из желудка и кишеч­ника. Обнаружение крови в просвете кишечника мо­жет помочь определить локализацию поражения.

Лечение

Если у пациента стабильная гемодинамика и при­сутствует очевидная причина возникновения язвы/эрозии желудка или двенадцатиперстной кишки, потенциально поддающаяся лечению (применение НСПВП, выраженный шок); проведения минималь­ного количества диагностических процедур будет до­статочно (например, общий и биохимический анали­зы крови, тест на коагуляцию). Лечение рвоты с кровью в таком слу­чае будет состоять из следующих этапов:

• проведение переливания крови при необходи­мости;
• устранение причины, если это возможно;
• симптоматическая терапия сукральфатом и блокаторами выработки кислоты (антагонисты Н₂-рецепторов) для ускорения заживления по­вреждений слизистой оболочки.

Если причину нарушения устранить не удается, консервативное лечение часто бесполезно. Наличие инородного тела в желудке обычно препятствует рубцеванию язвы, даже если оно не является причи­ной язвы/эрозии желудка или двенадцатиперстной кишки. Клиническое улучшение ожидается в течение 5-7 дней после начала симптоматического лечения рвоты в кровью. Более агрессивное лечение становится оправданным в том случае, если у пациента не наступает улучше­ния состояния через 5-7 дней лечения или если кро­вотечение представляет потенциальную угрозу жизни больного. Такое лечение может заключаться в уда­лении язвы эндоскопическим и/или хирургическим путем. При хирургическом удалении язвы дооперационная (или интраоперационная) эндоскопия помога­ет убедиться в том, что выявлены и удалены все очаги поражения.