Рубцовые стриктуры желчных протоков

Рубцовые стриктуры желчных протоков являются причиной возникновения ПХЭС в 0,1-18 % наблюдений.

Классификация рубцовых стриктур желчных протоков. Рубцовые стриктуры желчных протоков подразделяются:

1. По происхождению: а) воспалительные (первичные и вто­ричные); б) травматические.

Первичные воспалительные стриктуры развиваются в результате воспалительно-инфильтративных изменений непосредственно в стенке желчных протоков (холелитиаз, фибринозно-язвенный и склерозирующий холангит или их сочетание). Вторичные воспалительные стриктуры обу­словлены распространением воспалительного процесса на желчные пути с близлежащих органов и окружающих тка­ней (пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит, воспаление дивертикула двена­дцатиперстной кишки, воспаление печеночно-­двенадцатиперстной связки — педикулит, асептическое вос­паление в подпеченочном пространстве после холецист­эктомии). Травматические рубцовые стриктуры являются следствием повреждения желчных ходов во время опера­ции на желчном пузыре (полное или частичное пересече­ние протоков, раздавливание стенки кровоостанавливаю­щим зажимом, травмирование слизистой при зондировании желчных протоков или удалении конкрементов, постановке дренажа, ошибочное наложение пристеночной лигатуры, ушивание узкого гепатикохоледоха и т. д.).

1. По протяженности: а) ограниченные (короткие — от нескольких миллиметров до 1-1,5 см); б) протяженные (более 1- 2,5 см).
2. По локализации: а) высокие (располагаются выше места впадения пузырного протока в общий печеночный проток; б) низкие (расположенные ниже этого уровня).
3. По проходимости желчных протоков: а) с сохранением проходимости желчных протоков — неполная (частичная) стриктура; б) с полной непроходимостью желчных протоков — полная стриктура.
4. По характеру клинического течения: а) первичные; б) реци­дивирующие.

Симптомы рубцовых стриктур желчных протоков. Наиболее типичными клини­ческими признаками рубцовой стриктуры желчных ходов после холецистэктомии являются формирование в раннем послеопера­ционном периоде стойкого наружного желчного свища, появле­ние механической желтухи и холангита, а в поздние сроки после­операционного наблюдения — возникновение преходящей обтурационной желтухи и холангита. До развития желтухи некоторых больных в течение длительного времени беспокоит чувство тя­жести, распирания в правом подреберье, что связано с билиарной гипертензией в желчных протоках.

Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков. Диагноз рубцовой стриктуры уточняется с помощью фистулографии, ЭРХГ, компьютерной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии с применением сверхтонких игл Шиба под рентгенотелевизионным или ультра­звуковым контролем, интраоперационной холангиографии. Цен­ность используемых методов повышается при их комбинирован­ном применении. Так, ЭРХГ в сочетании с чрескожной чреспе­ченочной холангиографией позволяет одновременно определить и уровень, и протяженность стриктуры желчных протоков. Наиболее типично на рентгенограммах выглядит рубцовая стриктура тер­минального отдела холедоха: общий желчный проток равномер­но сужен по направлению к двенадцатиперстной кишке (сим­птом «писчего пера”).

Лечение рубцовых стриктур желчных протоков. Основным методом лечения рубцовой стрикту­ры желчных протоков является наложение билиодигестивных анастомозов. К ним относятся:

1. Анастомозы внепеченочных желчных протоков: а) с две­надцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомозы по Финстереру, Флеркину, Юрашу и др.); холедоходуодено­анастомозы с помощью хирургических сшивающих аппа­ратов. Они формируются при непротяженных рубцовых стриктурах терминального отдела холедоха; б) с тощей кишкой (гепатико-, холедохоеюноанастомозы с выключен­ным сегментом-тощей кишки по Ру или по Брауну). Дан­ный вариант билиодигестивных анастомозов применяется в хирургии протяженных и высоких рубцовых стриктур.
2. Анастомозы внутрипеченочных желчных протоков с сег­ментом тощей кишки, выключенной по Ру (операции Лонгмайера), или желудком (операция Дольотти). Для выполнения указанных операций использу­ется внутрипеченочный проток левой доли печени после ее резекции. Соустья между печеночными протоками и полы­ми органами желудочно-кишечного тракта формируются в случае: 1) распространения стриктур на внутрипеченочные протоки; 2) технических трудностей обнаружения и выделе­ния внепеченочных желчных ходов. В целях профилактики рецидива сужения при значительных рубцово-воспалитель­ных изменениях в области желчных протоков билиодигестивные соустья формируются на управляемом дренаже.

Гораздо реже в хирургии рубцовых стриктур используются операции, восстанавливающие проходимость протока на всем протяжении с сохранением функции сфинктера Одди:

?   реканализация желчных протоков посредством рентгено- эндобилиарной или эндоскопической баллонной дилатации, а также чреспеченочного эндопротезирования;

?   продольное рассечение протока на месте стриктуры с по­перечным ушиванием разреза (показано при неполной ог­раниченной стриктуре);

?   иссечение стриктуры со сшиванием протока способом «конец в конец» (производится при коротких рубцовых стриктурах);

?  бужирование стриктуры (применяется лишь при сужении протока короткой рубцовой стриктурой, чаше воспали­тельного происхождения, если невозможно использовать другие методы лечения).