медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Резекция на выключение

Резекцию на выключение делают у больных с низкорасположенной язвой двенадцатиперстной кишки или язвой у кардии.

Это имеет полные обоснования: после резекции антрального отдела желудка резко изменяется кислотность, создаются условия покоя для язвы, и она быстрее заживает.

Техника резекции на выключение по Финстереру ничем не отличается от обычной резекции. Основная трудность этой операции в том, что при наличии язвы остается небольшой цилиндр двенадцатиперстной кишки, и при инфильтрате около кишки иногда трудно зашить культю кишки: не хватает достаточно тканей для наложения прочного шва. При зашивании кишки с натяжением неминуема недостаточность шва из-за плохого заживления раны культи. Поэтому уже давно было рекомендовано оставлять значительную часть антрального отдела желудка, чтобы шов был наложен без натяжения. В то же время такое оставление неизмененной желудочной стенки, особенно с привратником, по мнению многих авторов, может повести к сохранению патологического рефлекса. Кроме того, при рубцевании язвы и полном закрытии рубцом просвета двенадцатиперстной кишки между нею и культей создается замкнутая полость с сецернирующей слизистой оболочкой. Вследствие скопления секрета в этой полости образуется слизистая киста, требующая в дальнейшем оперативного удаления.

Чтобы предотвратить все эти опасности, были предложены различные варианты резекции на выключение. Некоторые авторы рекомендуют пересечь желудок выше привратника, слизистую оболочку отделить от стенки желудка до двенадцатиперстной кишки и там перевязать ее кисетным швом, а после этого оставшуюся стенку желудка зашить 2-рядным швом.

В настоящее время имеется много сторонников резекции на выключение. Некоторые хирурги настолько широко ставят показания к этой операции, что производят ее в 30% всех резекций желудка по поводу язвы ДПК. Такой подход нельзя считать правильным. Резекция на выключение с оставлением язвы должна рассматриваться как вынужденная операция, допустимая только в тех исключительных случаях, когда язва действительно неудалима. Последнее определяется не только низкой локализацией язвы и большим инфильтратом вокруг нее, но и опытностью хирурга. Для менее опытного хирурга при низкорасположенной язве двенадцатиперстной кишки, конечно, проще сделать резекцию для выключения. Техника резекций на выключение заслуживает отдельного разбора.

Прежде всего необходимо быть максимально осторожным при выделении двенадцатиперстной кишки, памятуя, что в 5—6 см от привратника в кишку впадают желчный и панкреатический протоки. При рассечении сращений вокруг кишки в инфильтрате может быть ранен общий желчный проток. Если частичное повреждение протока своевременно замечено и зашито, то это не представляет большой опасности для больного. При полном пересечении общего желчного протока необходимо в него вставить резиновый дренаж и над ним на стенки протока наложить круговой шов. Прогноз в таких случаях менее благоприятен.

При язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, не следует стремиться во что бы то ни стало удалить язву и делать резекцию поджелудочной железы. В таких случаях нужно, избегая повреждения ткани поджелудочной железы, отсечь двенадцатиперстную кишку или желудок по краям язвы и оставить дно язвы на месте. Такая тактика с преднамеренной перфорацией выгоднее, так как предупреждает серьезные осложнения, связанные с травматизацией поджелудочной железы, но в то же время она обеспечивает такой же хороший результат, какой наблюдается при радикальном иссечении язвы.

Дно оставшейся язвы надо очистить острой ложечкой для удаления распада на месте язвы и оставшегося по краям эпителиального слоя и затем смазать этот участок йодом и перитонизировать, как сказано выше. После отделения ДПК от язвы на задней стенке ее получается изъян. Надежно ушить такую культю очень трудно. При ушивании двенадцатиперстной кишки в таких случаях большинство хирургов следует советам Финстерера, а именно: мобилизуют заднюю стенку ДПК еще на 1 см дистальнее бывшей язвы и зашивают культю кисетным швом, с дополнительным рядом одиночных швов на все слои кишечной стенки и последующей перитонизацией швов. Однако достаточная мобилизация кишки не всегда возможна, а поэтому рядом авторов были предложены различные варианты зашивания культи двенадцатиперстной кишки.

По методике Ниссена двенадцатиперстную кишку перерезают на нижнем уровне бывшей язвы и культю зашивают одиночными швами. Далее переднюю стенку кишки сшивают с краями кратера, в который проникала язва, а поверх делают еще перитонизацию капсулой поджелудочной железы и остатками сальника. По методике С. С. Юдина при зашивании двенадцатиперстной кишки за счет избытка ее передней стенки создают конус, который заворачивают в виде улитки и фиксируют ко дну бывшей язвы. Этот метод известен под названием метода «улитки». С. С. Юдин только один раз имел неудачу при этом приеме: вследствие непрочной фиксации улитка вывихнулась со дна язвы и поэтому возникла недостаточность швов. Однако позднее сам С. С. Юдин стал реже прибегать к этому способу, подчеркивая, что у большинства больных культю двенадцатиперстной кишки удается надежно зашить, если при отсечении кишки оставить большой запас ее передней стенки и ею надежно укрыть первый ряд швов культи. Следует помнить, что при малейшем сомнении в надежности шва культи ДПК всегда нужно подводить к культе резиновый дренаж, предотвращающий развитие перитонита в случае недостаточности швов.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"