Реваскуляризация при острой ишемии конечности

Класс I

1. Внутритромботический лизис — эффективный метод ле­чения острой ишемии конечности, продолжительность которой не превышает 14 дней (уровень доказательнос­ти А).

2. Если отсутствуют убедительные доказательства того, что восстановлено адекватное кровообращение, следует выполнить интраоперационную ангиографию, чтобы выявить остаточную окклюзию или критические арте­риальные поражения, требующие дальнейшего лечения (уровень доказательности С). 3. При клиническом подозрении на компартмент-синдром предпочтительным методом лечения является фасцио- томия четырех мышечных отсеков (уровень доказатель­ности С).

Класс IIа

В лечении острой ишемии конечности, возникшей в ре­зультате периферической артериальной окклюзии, в каче­стве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии (уро­вень доказательности В).

Алгоритм действия последовательно складывается из ре­шения основных задач: установление диагноза — ОИК, харак­тера окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости, степени ишемического повреждения тканей конечности.

При I степени ишемии при стабильном течении необходи­мости в экстренной операции нет. Есть возможность для об­следования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструк­ция, интратромбальный тромболизис или эндовазальные вмешательства. Тем не менее при полной уверенности в диа­гнозе эмболии и стабильном состоянии пациента целесооб­разно выполнить экстренную восстановительную операцию.

При IIА степени ишемии (парез, проявляющийся сниже­нием мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для проб­ной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Есть возможность для полноценного обследования (УЗДГ, УЗДС и ангиография). В результате принимается оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это могут быть тромболитическая те­рапия, включающая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечиваю­щих реваскуляризацию, с обязательной оценкой возможности больного перенести операцию.

В то же время при сомнении в характере острой ишемии конечности (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атероск­лероза) в случае ишемии IIА степени при стабильном течении заболевания надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, ког­да ишемия не нарастает, мы можем располагать периодом времени около 24 ч, в течение которых можно принять обосно­ванное решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия IIb степени требует немедленной реваскуляри­зации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больно­го могут быть спасены. Обследование и подготовка к опера­ции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диа­гнозе «эмболия» потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию при ишемии IIb степени следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку следую­щим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Даже если опера­ция выполняется в плановом порядке, летальность составля­ет до 30%.

Ишемия IIb степени — это дальнейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает иг­рать роль удавки. В этой ситуации недостаточно восстановить проходимость артериального русла, требуется устранить ком­прессию мышц. Поэтому при IIb степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических по­вреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных кон­трактур.

При IIIА степени ишемии показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией, при IIIb степени — первичная высокая ампутация конечности. Тактика лечения острой ишемии конечности представлена в таблице 11.

Вышеизложенное целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

Лучшим решением проблемы острой окклюзии являет­ся возможно быстрое ее разрешение.

Полноценное устранение окклюзии обеспечивает не толь­ко сохранение конечности, но и восстановление ее функции.

У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-кате­тером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оп­равданы у соматически тяжелых больных.

Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в ре­зультате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктив­ной операцией. Выбор характера хирургического вмешатель­ства и объема решается на основании специальных методов исследования.

Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность перенесения оперативного пособия обосновывают решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение ко­нечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению являются агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии.

Относительными противопоказаниями к оперативно­му лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т. д.) при легкой ишемии (I степени) и отсутствие ее прогрессирования.

При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия IIIb степени) восстановительная операция противопо­казана в связи с развитием некорригируемого «синдрома вклю­чения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.

Лечение больных с ОИК должно начинаться с немедлен­ного введения гепарина в приемном покое тотчас после уста­новления диагноза острой ишемии конечности.

Основная проблема лечения острой ишемии конечности — доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Нацио­нальные регистры Европы  и США показывают, что оперативное лечение используется в 3-4 раза чаще, чем тромболизис.