медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Реконструкция желудка

Наиболее важная цель реконструкции желудка – доставка пищи в тонкую кишку с контролируемой скоростью, обеспечивающей адекватное перемешивание желчи и панкреатического сока, не разрушающего пищеварительную и всасывательную способность тонкой кишки.

Для контроля скорости доставки желудочного содержимого в тонкую кишку необходим интактный и иннервированный привратник. Опорожнение желудка регулируется сложной нейрогуморальной обратной связью от тонкой кишки. Любая резекция желудка влияет на все эти функции. Цель реконструкции желудка – уменьшить до минимума нарушения физиологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Две главные опасности, подстерегающие больного после большой резекции желудка по поводу рака, – рецидив опухоли и существенное нарушение питания. Чаще всего обращают внимание на первую проблему, забывая, что потеря массы тела и неадекватное всасывание эссенциальных питательных веществ может сильно ухудшать качество жизни после гастрэктомии. Понимая тот факт, что многие больные не будут излечены радикальными операциями, важнее всего постараться обеспечить им как можно лучшее качество жизни в период, когда они будут свободны от симптомов рецидива опухоли. Этого достигают адекватной реконструкцией верхнего отдела пищеварительного тракта и затем упорным поддержанием питательного статуса.

Цели реконструкции желудка

  • 1. Создание наименее сложного анастомоза, обеспечивающего адекватное поступление пищи.
  • 2. Операция должна быть безопасной, не увеличивающей летальность и частоту осложнений резекции желудка.
  • 3. Нарушения физиологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должны быть сведены к минимуму.
  • 4. Операция не должна способствовать отдаленным осложнениям, например бурному размножению бактерий.
  • 5. Она должна предупреждать рефлюкс желчи и щелочных соков двенадцатиперстной кишки в пищевод.
  • 6. В случае рецидива опухоли в ложе желудка на ранних сроках не должна произойти обструкция кишечника.

Реконструкции желудка можно грубо подразделить на две группы – с «обходом» двенадцатиперстной кишки и с сохранением пассажа пищи по ней.

Реконструкция желудка в «обход» двенадцатиперстной кишки

Культю двенадцатиперстной кишки закрывают, пищевые массы направляются в проксимальный отдел тощей кишки. Это приводит к менее физиологичному перемешиванию пищи с желчью и панкреатическими энзимами, а также значительному нарушению нейрогуморальной связи с двенадцатиперстной кишкой. Последняя аномалия не столь важна после резекции антрального отдела и привратника и в любом случае, вероятно, более важна теоретически, чем в реальности.

Наилучшие клинические результаты реконструкции желудка получают, используя технику У-образного анастомоза по Ру с 40-60-сантиметровой браншей из проксимальной тощей кишки. Существует много вариантов этой техники, но самое главное ее свойство состоит в том, что во всех вариантах она предупреждает рефлюкс дуоденального содержимого в оставшуюся часть желудка и пищевод. Недостаток реконструкции по Ру заключается в том, что пища, поступающая в проксимальный сегмент тощей кишки, где она должна перевариваться, не смешивается с желчью и панкреатическими энзимами, потому в последующем страдает всасывание. Создание большой петли из тощей кишки (вместо обычной «бранши по Ру») приводит к нерациональному использованию этого отдела кишечника. Однако при слишком короткой петле часто возникают рефлюкс желчи и связанные с ним проблемы.

Реконструкция желудка с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке

Для этого существуют два пути реконструкции желудка: первый – соединение остающейся части желудка с культей двенадцатиперстной кишки, второй – применение «вставки» из проксимального сегмента тощей кишки между пищеводом (или остатком желудка) и культей двенадцатиперстной кишки. Такая реконструкция обеспечивает более физиологичное перемешивание пищи с желчью и энзимами, хотя, без сомнения, его нельзя назвать нормальным, так как неподготовленная пища очень быстро проходит через двенадцатиперстную кишку. Главный недостаток такой реконструкции желудка – повышенный риск клинически выраженного рефлюкса желчи и щелочного кишечного содержимого, а также большая частота послеоперационных осложнений, особенно после более сложных кишечных «вставок». Этот тип операции не рекомендован при локальном распространенном раке, имеющем тенденцию к рецидивам в ложе желудка, способном вызвать ранние обструкции анастомозов или тонкокишечной «вставки». Нет свидетельств того, что сохранение пассажа по двенадцатиперстной кишке улучшает параметры пищеварения, массу тела больного или качество жизни.

Реконструкция желудка путем создания резервуара из тощей кишки

Один из самых частых симптомов после тотальной гастрэктомии – ранняя насыщаемость. Она ограничивает прием пищи и затрудняет адекватное получение калорий больными. Чтобы увеличить резервуарную способность проксимальной части тощей кишки, были предложены различные операции. Первоначально такие вмешательства применяли для лечения больных с тяжелыми ограничениями приема пищи или истощающими их симптомами, возникающими после еды. Теперь же их рутинно используют некоторые хирурги, занимающиеся лечением рака желудка. Такие операции бывают либо модификациями анастомоза по Ру, либо стандартными тощекишечными резервуарами. Выбор операции обосновывают результаты рандомизированных испытаний. Все же, хотя испытаний было произведено много, в каждом из них участвовало небольшое количество больных. Недавний обзор исследований высокого качества выявил только 19 рандомизированных испытаний, в которых сравнивали простой У-образный анастомоз по Ру с реконструкцией при помощи резервуара. Вместе взятые, они содержали данные о 866 больных (лишь в двух исследованиях обследовали более 30 пациентов каждой группы). Обзор свидетельствует, что создание резервуара немного удлиняет операцию, но не увеличивает количество осложнений или летальность. После реконструкции желудка тонкокишечным резервуаром больным было легче питаться и легче поддерживать массу тела вскоре после операции. На поздних сроках после вмешательства единственной значимой находкой было улучшение качества жизни у больных с тонкокишечным резервуаром. Вероятно, для оптимального питания больного после гастрэктомии строгое соблюдение диетического режима более ценно, чем тип реконструкции пищеварительного тракта.

Хотя доказательства и не слишком сильны, ясно, что создание тонкокишечного резервуара опытным хирургом – метод безопасной и простой реконструкции желудка. Существуют данные о том, что способность принимать пищу на ранних сроках после операции и сохранение массы тела лучше всего обеспечиваются кишечным резервуаром. На поздних сроках такая реконструкция желудка обеспечивает лучшее качество жизни.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"