Реконструкция пищевода

Для реконструкции пищевода можно использовать несколько путей. После резекции шейного, грудного или абдоминального отдела пищевода для реконструкции можно избрать один из трех основных путей.

Престернальный путь (аптеторсекальный или кодкожный)

Исторически престернальный путь реконструкции пищевода предпочитали многие хирурги. Он приблизительно на 2 см длиннее ретростернального, который, в свою очередь, приблизительно на 2 см длиннее, чем задний медиастинальный. В результате за последние годы популярность этого метода реконструкции снизилась. Кажется, что показаний к нему немного. Возможно, единственное из них — крайне малое пространство грудной полости, не позволяющее провести объемный искусственный пищевод, не нарушая эффективности дыхания.

Ретростернальный путь (передний медиастинальный)

Пространство между грудиной и передним средостением можно легко обеспечить путем эффективной диссекции. Сообщают о низкой частоте несостоятельности шейных анастомозов по сравнению с престернальным путем. К несчастью, самый серьезный недостаток этого метода — в какой-то мере неестественное положение шейного отдела пищевода спереди от трахеи, вызывающее неприятные ощущения при глотании.

Главное показание к этому способу реконструкции пищевода — экстренное лечение несостоятельности анастомоза или некроза стенки желудочной трубки, приведших к гнойному процессу в заднем средостении. Существуют некоторые свидетельства того, что после «неполной» резекции (R1 или R2) ретростернальный путь будет предпочтительнее пути через заднее средостение.

Ретростернальный канал начинают создавать тупой диссекцией пальцами, проведенными через разрезы на животе и шее, а продолжают путем введения гибкого кишечного ретрактора. Конец этого инструмента проводят на шею, непосредственно контактируя с задней поверхностью грудины. Следует стараться не отклоняться от средней линии. Мышцы sternohyoideus и sternothyroideus пересекают на шее, что позволяет легко провести искусственный пищевод на левую или правую сторону шеи.

Путь через заднее средостение

Этот путь реконструкции пищевода — наиболее короткое расстояние между животом и верхушкой грудной клетки, а также шеей.

Это предпочтительный путь реконструкции при первичном хирургическое удаление рака пищевода .

Трансплантаты, созданные из желудка или толстой кишки, легко проходят через заднее средостение после иссечения грудного отдела пищевода. При этом способе реконструкции пищевода целостность плевры не восстанавливают.

Реконструкция желудком

Метод реконструкции пищевода должен быть максимально простым, чтобы уменьшить количество осложнений. Замещение пищевода определяется локализацией первичной опухоли. Предпочтительно использование желудка, поскольку этот орган легче подготовить для трансплантации и при замещении пищевода необходимо наложить только один анастомоз.

Больного укладывают на спину. Экспозицию обеспечивают верхней срединной лапаротомией. Существует пять принципов и способов, рассматриваемых при подготовке желудка в качестве заменителя пищевода.

1. Размещение желудка в изоперистальтическом направлении с сохранением кровоснабжающих его сосудов. Правые желудочно-сальниковые и правые желудочные артерии и вены очень важны для обеспечения жизнеспособности желудка, когда его используют в качестве искусственного пищевода. После вхождения в полость большого сальника правую желудочно-сальниковую артерию тщательно осматривают на всем протяжении, чтобы избежать ее повреждения в последующем. Сосудистую аркаду пересекают в месте соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Короткие желудочные сосуды пересекают и перевязывают.

2. Иссечение малой кривизны. При раке нижних двух третей пищевода необходимо полное удаление лимфатических узлов малой кривизны, а также узлов, сопровождающих левую желудочную артерию, чревный ствол, селезеночную и общую печеночную артерии. Левую желудочную артерию следует перевязать у места отхождения. После этого выполняют резекцию проксимальной половины малой кривизны желудка вместе с кардиальным отделом. Правая желудочная артерия участвует в поддержании кровотока по интрамуральным сосудам желудка, поэтому ее следует при возможности сохранить. При карциноме шейного отдела пищевода можно сохранить всю артериальную аркаду вдоль малой кривизны желудка. В такой ситуации для реконструкции используют целый желудок.

3. Сохранение интрамуральных сосудистых аркад. Существует обширная сеть анастомозов между сосудистыми аркадами малой и большой кривизны желудка. Этот факт был убедительно продемонстрирован Эль-Эиши и соавт.. Эту обильную сосудистую сеть необходимо сохранить при резекции левой желудочной зоны по малой кривизне и кардиальному отделу желудка. Объем резекции малой кривизны определяется линией, соединяющей наивысшую точку дна желудка и малую кривизну в месте соединения правой и левой желудочных артерий. Это позволяет удалить все, возможно, пораженные лимфатические узлы и сохранить артериальную сеть дна желудка. Нет оснований для того, чтобы считать, что ствол и нисходящие ветви левой желудочной артерии, идущие вдоль малой кривизны, следует сохранять, а с онкологической точки зрения их необходимо удалить в одном блоке с макропрепаратом. Следует стараться перевязывать короткие артерии желудка на некотором расстоянии от большой кривизны желудка, чтобы избежать повреждения интрамуральной сети. Правая желудочно-сальниковая артерия обеспечивает приток крови, достаточный для кровообращения дна желудка — области, используемой для наложения анастомоза.

4. Наивысшая точка желудка. Желудок — гибкий и вместительный орган. Логично его наивысшую точку использовать для создания анастомоза с остатком пищевода. Хирург может легко найти ее, натягивая желудок вверх после завершения подготовительных мероприятий. Желудок пересекают, как это было описано выше.

5. Дренирование желудка. Роль пилоропластики или пилоромиотомии после реконструкции пищевода желудком вызывает споры. Поскольку при радикальной операции неизбежно происходит пересечение обоих стволов блуждающих нервов, вызывающее желудочный стаз, пилоропластика становится необходимой. Многие хирурги считают, что пилоропластика обязательна после резекции пищевода и желудка, однако рассматриваемая ситуация не идентична возникающей при стволовой ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку пилородуоденальная зона почти всегда нормальна, и после операции привратник лежит вертикально, что способствует опорожнению желудка. Но есть сообщение о задержке опорожнения желудка у больных, которым не сделали пилоропластику. Поскольку ближайшие осложнения пилоропластики минимальны, автор считает, что ее следует выполнять рутинно для предупреждения угрожающих жизни осложнений (раннего желудочного стаза и аспирации), а также менее тяжелых поздних осложнений, таких как рвота и аэрофагии.

В некоторых случаях реконструкции пищевода может потребоваться наложение верхнего анастомоза очень высоко — на уровне спинки языка, поэтому следует рассмотреть методы удлинения желудка.

• 1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Этот маневр крайне важен, он позволяет сократить расстояние между верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и пищеводным отверстием диафрагмы.
• 2. Пересечение малой кривизны желудка. Если малая кривизна желудка необычно короткая, увеличения желудочного трансплантата можно достичь путем поперечного пересечения малой кривизны между изогнутыми зажимами до ее резецирования. Если это абсолютно необходимо, можно пожертвовать натянутой правой желудочной артерией и пересечь ее на уровне привратника. Правая желудочносальниковая артерия может поддерживать адекватный кровоток по большой кривизне.
• 3. Рассечение серозной оболочки стенки желудка. Множественные насечки, сделанные на серозной оболочке желудка, могут удлинить его. В частности, позволительно сделать продольный разрез по линии резекции. Показания к этой процедуре возникают очень редко.

Реконструкция толстой кишкой

Основное показание к использованию толстокишечного трансплантата для реконструкции пищевода — опухоли, зоны желудочнопищеводного перехода, требующие обширной резекции пищевода и желудка. Небольшое количество больных со злокачественными опухолями пищевода ранее перенесли резекции желудка по поводу язвенной болезни, что не позволяет использовать желудок в качестве искусственного пищевода. В этих условиях выбор органа, замещающего пищевод, состоит между толстой и тощей кишкой. Часто рекомендуют использование толстой кишки, поскольку ее резервуарная способность больше, чем у тонкой. Иногда толстую кишку можно использовать в неотложной ситуации — после неудачного замещения пищевода желудком. К недостаткам применения толстокишечного трансплантата для реконструкции пищевода относят тот факт, что его функции ухудшаются со временем, в этом отношении он менее надежен, чем желудок.

Показания к реконструкции пищевода толстой кишкой

Предпочтительно располагать толстую кишку в изоперистальтической позиции. К несчастью, ход сосудов кишки вариабелен, поэтому необходимо тщательно выбирать сосудистую ножку, обеспечивающую жизнеспособность поперечной ободочной кишки. В связи с вариабельностью анатомии каждый случай следует оценивать индивидуально. Нередко краевая артерия оказывается слишком узкой, неспособной обеспечивать жизнеспособность трансплантата. Хотя сосудистая структура и определяет выбор соответствующего сегмента толстой кишки у конкретного больного, существуют две возможности эффективного использования изоперистальтического участка толстой кишки для реконструкции пищевода:

• трансплантация участка поперечной ободочной кишки, на левой ободочной артерии;
• трансплантация правой половины толстой кишки, кровоснабжаемой средней ободочной артерией.

Неудобством трансплантата из поперечной ободочной кишки может быть аномальная узость краевой артерии в области селезеночного угла, затрудняющая кровоснабжение проксимального сегмента толстой кишки. Предложено проведение предоперационной ангиографии сосудов толстой кишки , однако в большинстве случаев оказывается эффективным более простой прием: тщательное интраоперационное исследование сосудистой анатомии с временным пережатием сосудов до их пересечения.

Хирургическая техника реконструкции пищевода

Для стерилизации кишечника за 48 ч до операции необходима механическая подготовка толстой кишки, а также прием внутрь антибиотиков, подавляющих кишечную флору. Сальник отсекают от поперечной ободочной кишки, печеночного и селезеночного углов. В это же время всю толстую кишку мобилизуют так, чтобы ее можно было вывести из брюшной полости для исследования сосудов, ее кровоснабжающих. Мобилизация сигмовидной кишки обеспечивает дополнительную длину, позволяющую провести поперечную ободочную кишку через тоннель в грудной клетке на шею. Проксимальный участок толстой кишки следует пересечь и, после его анастомозирования с пищеводом, расположить достаточно натянутым, чтобы предупредить образование избыточных петель в пределах груди или эпигастральной области. После этого толстую кишку следует фиксировать в выпрямленном положении швами, захватывающими края ножек пищеводного отверстия диафрагмы, но не по окружности. Целостность толстой кишки восстанавливают анастомозом «конец-в-конец», обычно формируемым до колоеюностомии или кологастростомии (в зависимости от анатомических особенностей). Прекрасное техническое описание использования различных сегментов толстой кишки для реконструкции пищевода было выполнено Деместером.

Реконструкция тощей кишкой

Замещение нижней трети пищевода выполняют либо при помощи анастомоза по Ру, либо путем интерпозиции сегмента кишки. Замещение верхнего отдела пищевода проводят перемещением свободного сегмента тонкой кишки с микрососудистыми анастомозами питающей ножки с сосудами шеи. Иногда при реконструкции пищевода тонкой кишкой удается создать большую петлю для замещения всего грудного отдела пищевода. Тощая кишка должна быть третьим по счету методом выбора (после толстой кишки и желудка), использовать ее следует лишь, если последние не пригодны для трансплантации или отсутствуют.

Специальных мер подготовки тонкой кишки до операции реконструкции пищевода не предпринимают (за исключением опроса больных о том, не имеют ли они патологии тонкой кишки). Находят петлю тощей кишки в ее верхнем сегменте, на расстоянии 25 см от связки Трейтца. В этой зоне встречают типичный характер артериальных аркад. Вены и артерии идут близко друг от друга, но разветвляются на разных уровнях, что определяет необходимость их индивидуального пересечения. Трансиллюминация брыжейки помогает подробно изучить сосудистое дерево тощей кишки. Важно принимать во внимание, что при создании тонкокишечной петли ее длину определяет длина свободного края брыжейки, а не самой кишки. Тощая кишка обычно длиннее, чем ее брыжейка, потому петля имеет склонность к избыточности.

Техника пересадки тонкой кишки с наложением микрососудистых анастомозов для реконструкции верхней трети пищевода будет описана в другом месте. Обычно такую реконструкцию пищевода проводят после фаринголарингэктомии по поводу карциномы гортанной части глотки, области ниже перстневидного хряща и шейного отдела пищевода. Операцию реконструкции пищевода обычно выполняют с радикальной диссекцией лимфатических узлов шеи, как часть программы первичного лечения либо как часть паллиативного вмешательства у больных с рецидивами опухолей после лучевой терапии.